前言：

卵巢對于女性的重要性是不言而喻的，卵巢的衰老、功能的減退不僅意味著女性生育力的下降，還與女性的衰老息息相關，如何更好的幫助患者解決卵巢功能衰退問題呢？讓我們跟隨杜惠蘭教授一起清晰地了解卵巢功能衰退的概念、卵巢功能衰退的原因、卵巢功能評估以及中醫和西醫的診療方法。

卵巢功能衰退相關概念

一般在疾病的初期階段，表現為卵巢儲備功能減退(DOR)，再進一步發展就會形成早發性卵巢功能不全(POI)，在這兩個階段常常在輔助生殖技術中伴發卵巢反應不良（POR）或稱之卵巢低反應(LOR)。卵巢功能衰退的終末階段是卵巢早衰（POF），下面分別介紹這幾個概念。

01卵巢儲備功能減退(DOR)

定義：由于卵母細胞的數量減少和(或)質量下降,導致卵巢功能不足,引起生育能力下降,同時伴有AMH水平降低、竇卵泡數減少、FSH水平升高。  

患病率:約l0%-35%。占不孕癥的10%;占助孕人群的30%左右。

分類:與高齡相關的生理性DOR和與年齡不相符的病理性DOR。

臨床表現:可能有以下一種或多種表現。

生育力減低:主要表現為不孕、受孕困難、易早期流產、反復流產、對Gn反應性不良、反復胚胎種植失敗等。在DOR初期,仍有自然排卵,但每月妊娠概率由正常的20%-25%下降為5%-10%,而且容易發生自然流產和胎兒染色體畸變。

月經紊亂:通常月經規律,但也可月經紊亂(稀發/頻發、經期延長/縮短、閉經、量少）。

性激素缺乏或波動的相關癥狀:程度不一,與更年期類似,但一般較輕或不明顯。

診斷：2022《卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識》推薦使用AMH、AFC、基礎FSH并結合年齡因素，對卵巢儲備功能進行綜合評估。

1.AMH＜1.1ng/ml。

2.兩側卵巢AFC＜5-7枚。

3.基礎FSH和E2:bFSH＞1OU/L。DOR時E2水平短暫性升高?；AE2＞80pg/ml(293.8pmol/L)者妊娠率較低。

4.年齡：35歲以上的女性如果積極試孕超過6個月仍未成功妊娠，需要進行卵巢儲備功能評估檢測。

卵巢儲備功能評估的適應人群

·年齡>35歲試孕6個月未孕

·月經失調

·卵巢手術史

·放化療史患者

·更年期提前的家族史

·吸煙史

·自身免疫或代謝性疾病

·可能會導致卵巢損傷的疾?。ㄗ訉m內膜異位癥，盆腔感染等）

——美國婦產科協會2015專家共識建議

02早發性卵巢功能不全(POI)

定義：指女性在40歲以前出現卵巢功能減退,主要表現為月經異常(閉經、月經稀發或頻發)、Gn水平升高、雌激素水平波動性下降。

發病率1%-5%

診斷標準：

?年齡<40歲。

?月經稀發或停經至少4個月以上。

?至少2次(間隔>4周)血清基礎FSH>25U/L。

有些指南報道，亞臨床期POI: FSH水平在15~25U/L,此屬高危人群。

03卵巢早衰(POF)

定義：指女性40歲以前出現閉經、促性腺激素水平升高(FSH>40u/L)和雌激素水平降低,并伴有不同程度的圍絕經期癥狀。

診斷標準：

? 女性年齡<40歲。

? 原發或繼發性閉經、圍絕經癥狀。

? FSH>40U/L,E2水平↓。

卵巢功能評估

卵巢功能評估需要注意的一些問題：

1.年齡 評估卵巢功能最直接、最常用,但較為粗糙,有個體差異。

2.月經模式 卵功下降最早出現的癥狀是周期縮短2~3天,但易受體質量變化、吸煙、宮腔粘連、避孕藥物等因素影響。

3.FSH/LH 較FSH預測卵巢儲備低下的敏感度和特異度均高。FSH/LH>3U/L預示卵巢儲備降低、卵巢低反應。

4.基礎E2水平升高 常提示卵巢儲備功能降低,其升高早于FSH。高E2可抑制FSH產生,掩蓋高齡DOR時FSH升高。同時測量FSH和E2。

5.AMH AMH<0.5ng/mL時,預示卵巢儲備減少,通常<3個竇卵泡;AMH<1.0ng/mL時,預示基線卵巢儲備低,POR;絕經前5~15年AMH明顯下降,絕經前5年降至下限,對絕經年齡有早期預警價值。

病因

卵巢功能衰退（DOR、POI、POF）的發生原因包括：

病因1：遺傳因素

（1）染色體及基因缺陷：包括性染色體異常；脆性X綜合征、常染色體基因突變。

（2）線粒體缺失：如卵母細胞、顆粒細胞的線粒體缺失會導致卵泡、卵母細胞加速凋亡。

病因2：免疫因素

（1）自身免疫性疾病

（2）自身抗體異常

（3）細胞免疫失衡

以上因素均可造成卵巢損傷。

病因3：感染因素

如流行性腮腺炎、HIV、帶狀孢疹病毒、巨細胞病毒、結核、瘧疾、水痘、痢疾、麻疹、巨細胞病毒感染、嚴重的結核性、淋菌性或化膿性盆腔炎等都可破壞卵巢組織。

病因4：年齡因素

（1）女性30歲左右生育能力逐漸下降，35歲以后明顯下降，40歲則更明顯。

（2）主要與卵巢中卵泡數量減少及卵子質量下降有關，即與卵巢儲備功能下降有關。

病因5：醫源性因素

包括手術、放療和化療。主要傷害是破壞卵巢血供及損害卵母細胞、導致卵巢間質纖維化或壞死等，從而發生POI、POF。

病因6：環境因素及心理因素

環境因素包括：環境污染、毒物接觸、電力及電磁輻射、不良生活習慣等。

心里因素：工作壓力、長期緊張、焦慮、抑郁等可誘發中樞神經系統和HPO軸異常，DOR甚至POF。

病因7：行為因素

（1）吸煙：吸煙會使AMH下降，絕經提前1-2年；

（2）飲酒：過量酒精直接致卵巢皺縮，間接損傷大腦、影響Gn分泌使卵巢功能下降；

（3）飲食、運動等因素。

病因8：其他因素

初潮晚較初潮早者DOR風險降低；受教育程度高、婚姻家庭狀況差、多次流產、不恰當避孕措施、慢性疾病等均可導致DOR；過多或不規范促排卵或取卵術與卵巢儲備功能負相關等。

治療

DOR治療

2022年專家共識提出，有高齡、遺傳、醫源性等高危險因素者評估卵巢儲備功能,有條件的考慮卵巢生育力保存。鼓勵已診斷DOR的已婚女性解除避孕,根據年齡積極試孕3-6個月仍未懷孕者按不孕癥處理。有生育要求、明確診斷DOR相關不孕者可以考慮以下治療：

保健指導: 

1.健康的生活方式 ：包括作息,情緒,鍛煉,飲食,補鈣及維生素D,避免接觸毒物等。

2. 心理疏導。

3. 避孕及性健康指導。

促排卵及輔助生殖技術治療:推薦采用COS(克羅米芬、來曲唑、Gn)改善卵子數量和質量。符合IVF-ET指征者積極考慮實施IVF-ET助孕。

COS反應差(POR)、IVF-ET反復移植失敗，考慮是DOR引起的:推薦藥物預處理(GH、DHEA及輔酶Q10)。

性激素治療（HT）：推薦天然雌孕激素序貫療法（戊酸雌二醇加天然黃體酮、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片等）但對生育力改善的效果不明顯。

其他療法：

體外卵巢激活(IVA)：研究報道了免藥物IVA技術的應用，顯示出了IVA技術對DOR患者的治療潛力。

骨髓干細胞療法(BMDSC)：自體BMDSC卵巢移植可以使部分POI患者成功妊娠；自體干細胞卵巢移植可以顯著改善DOR患者的卵巢功能，但胚胎的整倍體率較低，需要謹慎使用。

基因治療：攜帶DOR高危風險基因者如有家族史，應盡早基因檢測。如發現相關基因缺陷但未發病，盡快生育或冷凍卵母細胞以保護其生育功能。

富血小板血漿(PRP)卵巢注射：尚未經過嚴格的臨床試驗，沒有確鑿證據表明PRP對DOR患者的卵巢功能具有明確的療效。

POI治療

專家共識指出發病機制尚不明確，目前尚無有效的方法恢復卵巢功能(證據等級lla)。但可以進行以下干預治療：

1.生活方式調整：平衡膳食、維生素D和鈣的充分攝入、負重鍛煉、維持適宜的體質量、戒煙。

2.激素補充治療：診斷POI后早期仍有妊娠的機會(5％)。有生育要求者應用天然雌激素和孕激素；有避孕需求者可以考慮HRT輔助其他避孕措施，或應用短效復方口服避孕藥。

3.輔助生殖技術治療：目前尚無最佳的用藥方案。贈卵IVF-ET是可選途徑。贈卵IVF-ET的妊娠率可達40％～50％。

4.非激素治療：有HRT禁忌證、暫時不愿接受HRT者，可選擇植物類藥（黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物）、植物雌激素、中醫藥治療。

中醫防治

根據卵巢功能衰退的臨床表現，屬于中醫學月經先期、月經后期、月經過少、月經先后無定期、閉經、不孕、年未老而經水斷等范疇。從生理上講，卵巢功能衰退屬于一個漸變的過程，35歲以后脾胃開始衰退，此時胞宮開始出現失養，也就引起卵巢功能低下，隨年齡的增長而加重。從病理上講，人體出現腎虛、脾虛可造成氣虛精虧血少；肝郁、血瘀可造成沖任胞宮被阻；而這幾種情形都可導致胞宮失養引起卵巢功能低下。

中醫防治策略：

1.首先應關注年齡。

2.治未?。寒敵霈F月經周期縮短、精量減少時應積極治療，避免越來越嚴重。

3.治已病---截斷病勢：出現月經量減少或周期不規律時，及時治療避免發生卵巢早衰。

防治方法：

總體方法：

補不足：如脾虛、腎虛、肝血不足等要及時補。

瀉有余：如肝郁氣滯要疏肝理氣，血瘀則要活血化瘀。

最終達到陰平陽秘，也就是臟腑氣血陰陽平衡的狀態。

具體方法：

·藥物

·食療

·鍛煉

·情志

辨證論治：

1.腎精不足證

證候：周期縮短或延后，經來量少色淡，閉絕不行，婚久不孕；腰膝酸軟，頭暈耳鳴，帶下稀少或無，性欲淡漠；舌淡苔少，脈沉細。

治法：補腎填精，調補沖任。

方藥：歸芍地黃湯(《癥因脈治》)加減。

中成藥：六味地黃丸。

2.腎陽虛證

證候：周期延后，量少色淡，閉經，白帶量多，不孕；腰酸腿軟，頭暈耳鳴，腹冷肢寒，性欲淡漠，夜尿頻多，便溏；舌淡苔白滑，脈沉遲無力。

治法：溫腎助陽、益氣養陰。

方藥：二仙湯加菟絲子、山藥、熟地、紫河車。

中成藥：金匱腎氣丸、右歸丸。

3.肝腎陰虛證

證候：周期縮短，量少；眩暈耳鳴，腰酸腿軟，兩目干澀，烘熱汗出、口燥咽干，陰部干澀，或皮膚干癢。舌紅，苔少，脈細級。

治法：滋腎柔肝，調補沖任。

方藥：杞菊地黃丸合二至丸。

中成藥：杞菊地黃丸、左歸丸合二至丸。

4.心腎不交證

證候：周期縮短，烘熱汗出，心煩失眠，心悸易驚，甚至情志失常，頭暈健忘，腰酸乏力。舌紅，少苔，脈細或細數。

治法：滋陰降火、交通心腎。

方藥：天王補心丹或黃連阿膠湯。

中成藥：坤泰膠囊、天王補心丸/片。

5.腎虛肝郁證

證候：月經不調；抑郁或煩躁易怒，胸悶嘆息，頭暈腰酸；舌紅，苔薄白或薄黃，脈沉弦或細弦。

治法：滋腎養陰，疏肝解郁。

方藥：一貫煎。

中成藥：六味地黃丸合逍遙丸、定坤丹。

6.脾腎陽虛證

證候：月經后期、量少、或年未老經水斷，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納呆乏力，面色晦黯，帶下量多，色白清稀，便溏，舌淡苔白，脈沉細。

治法：健脾溫腎。

方藥：健固湯(《傅青主女科》)加菟絲子、肉豆蔻等。

中成藥：金匱腎氣丸合歸脾丸。

7.腎虛血瘀證

證候：周期延后，量少，經行不暢，經色黯黑，有血塊，或閉經；頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌質淡黯，或有瘀點，脈沉澀或細澀。

治法：補腎益氣，活血調經。

方藥：歸腎丸加當歸、川芎、赤芍、益母草、丹參。

中成藥：六味地黃丸合八珍益母丸。