子宮內膜癌：診斷、治療和隨訪ESMO2022臨床實踐指南（Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up）
李志剛 摘譯
廣東省醫學科學院 廣東省人民醫院 婦科
譯者的話：
時隔六年余，歐洲內科腫瘤學會（European Society of Medical Oncology，ESMO）于2022年6月8日在線發表了新的子宮內膜癌臨床實踐指南，大多數作者也是2021年歐洲婦科腫瘤學會（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）、和歐洲放射治療和腫瘤學會（European SocieTy for Radiotherapy and Oncology，ESTRO）等三大機構指定的ESGO/ESTRO/ESP子宮內膜癌患者管理指南的制定者。
譯者以為，ESMO2022年指南緊跟前沿，內容編排邏輯性強，易讀性高，對熱點問題給出明確的指引，值得一讀。摘譯所有的建議條文，供參考。
譯者才疏學淺，譯文難免錯漏之處，敬請有識之士不吝指正，時刻洗耳恭聽。
診斷、病理學和分子生物學
建議
? 所有子宮內膜癌病理學標本應描述組織學類型、FIGO分級、子宮肌層浸潤和LVSI（lymphovascular space invasion）狀態（局灶性/實質性[substantial]）[V，A]。
? 對于所有子宮內膜癌病理學標本，無論組織學類型如何，都應通過得到公認的p53和MMR蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）IHC（免疫組織化學）染色和靶向腫瘤測序（targeted tumour sequencing）（POLE熱點分析）進行分子分類（molecular classi?cation）[IV，A]。
分期和風險評估
建議
? 通過活檢或D&C對子宮內膜取樣，是子宮內膜癌組織學診斷的可接受的初始方法[IV，A]。
? 術前檢查應包括臨床和婦科檢查、經陰道超聲、盆腔MRI、全血細胞計數以及肝腎功能檢查[IV，B]。
? 對于盆腔外疾?。?/span>extrapelvic disease）高風險人群，可考慮進行其他影像學檢查（例如胸部和腹部CT掃描和/或FDG-PET-CT）[IV，C]。
局部和局部區域疾?。?/span>local and locoregional disease）管理
建議
表：子宮內膜癌風險分組
? 子宮切除術加雙側輸卵管卵巢切除術是早期子宮內膜癌的標準外科手術（standard surgical procedure）[I，A]。
? 微創手術是I期G1-G2子宮內膜癌的推薦方法[I，A]。
? 微創手術也可能是I期G3的首選手術方法[II，A]。
? 對于絕經期前IA期G1子宮內膜癌女性，可考慮保留卵巢[IV，A]。
? 在低風險/中風險子宮內膜癌（例如IA期G1-G3和IB期G1-G2）中，前哨淋巴結切除術（lymphnectomy，LNE）可考慮作為淋巴結評估策略[II，A]。在沒有子宮肌層浸潤的情況下可以省卻。不建議在該組中使用系統性淋巴結切除術[II，D]。
? 對于高中危/高危疾病患者，應進行手術淋巴結分期（surgical lymph node staging）。對高中危/高危I-II期淋巴結分期（lymph node staging）而言，前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy）是系統性LNE可接受的替代方案[III，B]。
? 漿液性子宮內膜癌和癌肉瘤應考慮全面手術分期，包括大網膜切除術、腹膜活檢和淋巴結分期[IV，B]。
? 如果可行且發病率（morbidity）可接受，在III期和IV期應考慮最大程度的腫瘤細胞減滅手術（cytoreductive surgery）[IV，B]。
低危子宮內膜癌
? 對于IA期（G1和G2）子宮內膜樣癌（dMMR和NSMP），無或局灶性LVSI，不推薦輔助治療[I，E]。
? 對于IA期非子宮內膜樣型（和/或p53-abn）的患者，無子宮肌層浸潤，無或局灶性LVSI，不推薦輔助治療[III，E]。
? 對于I-II期POLEmut癌癥患者，不推薦輔助治療[III，D]。
? 對于III期POLEmut癌癥患者，建議在臨床試驗范圍內進行治療，但無輔助治療也是一種選擇[III，C]。
中危子宮內膜癌
? 對于IA期G3子宮內膜樣（dMMR和NSMP）類型且無或局灶性LVSI的患者，建議輔助陰道近距離放療（VBT）以降低陰道復發[I，A]。
? 對于IB期G1-G2子宮內膜樣（dMMR和NSMP）類型且無或局灶性LVSI的患者，建議輔助VBT以減少陰道復發[I，A]。
? 對于II期G1子宮內膜樣癌（dMMR和NSMP且無或局灶性LVSI患者，建議輔助VBT以減少陰道復發[II，B]。對上述所有分期患者，在知情同意充分溝通后，可以考慮不做輔助VBT，而是進行適當隨訪在上述所有階段（特別是對于<60歲的患者）[III，C]。
高中危子宮內膜癌且淋巴結分期（pN0）
對于IA期和IB期伴有實質性LVSI患者、IB期G3、II期G1伴有實質性LVSI和II期G2-G3（dMMR和NSMP）：
? 推薦EBRT[I，A]。
? 可以考慮在EBRT中增加（同期和/或序貫）化療，特別是對于G3和/或實質性LVSI[II，C]。
? 可推薦輔助VBT（而不是EBRT）以減少陰道復發，尤其是對于無實質性LVSI患者[II，C]。
? 在與患者共同決策后，不做任何輔助治療而是密切隨訪也是選項之一[IV，C]。
高中危子宮內膜癌，無淋巴結分期。
對于IA期和IB期伴有實質LVSI患者、IB期G3、II期G1伴有實質性LVSI和II期G2-G3（dMMR和NSMP）：
? 推薦EBRT[I，A]。
? 可以考慮在EBRT中增加（同期和/或序貫）化療，特別是對于G3和/或實質性LVSI[II，C]。
? 可推薦輔助VBT（而不是EBRT）以減少陰道復發，尤其是對于無實質性LVSI患者[II，C]。
高危子宮內膜癌
? 推薦輔助EBRT加同期和輔助化療 [I，A]。
? 可以采用序貫化療和放療[I，C]。
? 單獨化療是一種選擇[I，B]。
復發性/轉移性疾病
建議
? 對于初次只是接受手術的局部區域復發患者，首選的初步治療應為放療聯合VBT[IV，A]。
? 可考慮在挽救性放療（salvage RT）中增加全身治療[IV，C]。
? 對于放療后復發性疾病患者，只有在預期能完全減瘤且發病率可接受的情況下，才考慮手術[IV，C]。
? 可考慮術后補充全身治療[IV，C]。
? 一線標準化療是卡鉑AUC5-6加紫杉醇175mg/m2，每21天一次，共6個周期[I，A]。激素治療可考慮作為低級別子宮內膜樣組織學癌（low-grade carcinomas endometrioid histology）患者的一線系統治療[III，A]。
? 孕激素（醋酸甲羥孕酮200mg和醋酸甲地孕酮160mg）是推薦的藥物[II，A]。
? 激素治療的其他選擇包括芳香化酶抑制劑、三苯氧胺和氟維司群[III，C]。
? 二線化療沒有標準方案。多柔比星和紫杉醇周療被認為是最具活性的療法[IV，C]。
? 在MSI-H/dMMR子宮內膜癌患者鉑類治療失敗后，可考慮免疫檢查點（immune checkpoint blockade，ICB）單藥治療[III，B]。
? 
多塔利單抗（dostarlimab）最近已被EMA和FDA批準用于此適應癥[III，B；歐洲腫瘤內科學會臨床獲益量表（European Society for Medical Oncology-Magnitude of Clinical Bene?t Scale，ESMO-MCBS）v1.1評分：3]。
? 派姆單抗（pembrolizumab）被FDA批準用于治療TMB-H實體瘤（由FoundationOne CDx測定確定），這些腫瘤在子宮內膜癌先前治療后進展[III，B；ESMO-MCBS v1.1評分：3；未獲得EMA批準]。
? 派姆單抗-樂伐替尼（Pembrolizumab-lenvatinib）被EMA批準用于既往鉑基化療失敗的子宮內膜癌患者，不適合接受治愈性手術（curative surgery）或RT患者。ESMO-MCBS v1.1 得分： 4]。FDA批準適用于非dMMR/MSI-H的子宮內膜癌患者[I，A；ESMO-MCBS v1.1評分：4]。
隨訪、長期影響和生存
建議
? 對于低危子宮內膜癌，頭兩年建議每6個月監測一次，進行體格和婦科檢查，然后每年一次，直到5年[V，C]。
? 在低危人群中，電話隨訪可以替代醫院隨訪會診[II，B]。
? 對于高危人群，建議在前3年每3個月進行一次全身和婦科檢查，然后每6個月一次，直到5年[V，C]。
? 高危組可考慮進行CT掃描或 PET-CT，尤其是存在淋巴結播散時[V，D]。
? 應鼓勵所有子宮內膜癌生存者定期運動、健康飲食和管理體重[II，B]。
參考文獻
Oaknin A, Bosse TJ, Creutzberg CL, Giornelli G, Harter P, Joly F, Lorusso D, Marth C, Makker V, Mirza MR, Ledermann JA, Colombo N; ESMO Guidelines Committee. Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022 Jun 8:S0923-7534(22)01207-8. doi: 10.1016/j.annonc.2022.05.009. Epub ahead of print. PMID: 35690222.