重慶市婦幼保健院--產科病例專欄
本期病例由王嵐主任團隊提供。王嵐主任團隊從事婦產科圍產保健臨床醫療工作多年，具有豐富的臨床經驗，希望通過病例分享能對廣大婦產科同仁有所幫助，共同進步。
患者李X，女，27歲，已婚，自然受孕，G4P2，剖宮產2次。因“停經38+3周，陰道流液4+小時”入院。
現病史：平素月經規律，孕早期彩超核實孕周相符。孕期產檢：未見異常。妊娠38+3周，入院前4+小時前出現陰道流液，無明顯腹痛腹脹，無陰道流血等，自覺胎動正常。
既往史：2010年4月因“胎兒窘迫”在某鄉鎮醫院行剖宮產術。2020年3月因“瘢痕子宮”我院行剖宮產，術中行雙側卵巢腫瘤剝除，術后病檢回示：普通型交界性漿液性乳頭狀腫瘤。2021年6月因“左側卵巢漿液性交界性腫瘤（復發）”在我院行腹腔鏡大網膜切除+盆腔淋巴結清掃+左附件切除+右卵巢探查+腹膜多點活檢術，術后病檢：（左卵巢）交界性漿液性乳頭狀腫瘤伴砂粒體形成。（左輸卵管）局部見腫瘤組織。（前腹壁贅生物、子宮右前壁）見腫瘤組織非浸潤性種植。（子宮左后壁切除物、膀胱腹膜反折處腹膜）纖維組織中見砂粒體。（右膀胱表面贅生物、右骶韌帶表面贅生物、左、右側髂窩腹膜、大網膜）未見腫瘤組織。（左右髂總、左右盆腔）淋巴結未見腫瘤累及（0/14）。
查體：生命體征平穩，營養中等，心肺（-），腹膨隆，恥骨聯合上兩橫指見一長約14cm陳舊性橫行手術瘢痕。?？魄闆r：宮高35cm，腹圍103cm，先露頭，未銜接，胎心140bpm，胎方位LO，未捫及宮縮，骨盆外測量正常，宮口未開，胎膜已破，羊水清亮，胎兒估計體重3000g左右。
輔助檢查：血常規、肝腎功能及腫瘤標志物等正常；腹部彩超未見異常；產科彩超：單胎頭位，羊水指數10.1cm。
入院診斷：
1.胎膜早破
2.妊娠合并子宮瘢痕（二次剖宮產術后）
3.妊娠38+3周孕5產2LO待產
4.卵巢交界性漿液性乳頭狀腫瘤術后
入院后完善檢查，于2023-01-15行經腹子宮下段剖宮產+探查術，術中見：子宮前后壁可見散在炎性滲出物，右側輸卵管及卵巢外觀未見明顯異常，左側附件缺如，探查盆腹腔，肝臟、脾臟、膈肌、腸管、膀胱、腹膜表面光滑，未捫及包塊及結節，大網膜缺如，囑術后婦科定期隨訪。
1.概述：
妊娠期卵巢腫瘤的發生率從0.05%～2.4%不等，大部分為生理性卵巢囊腫和良性腫瘤，交界性及惡性較少見。卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumors，BOTs）是介于良性腫瘤和惡性腫瘤之間的一組特殊類型的卵巢腫瘤，占卵巢上皮性腫瘤的15%～20%，主要組織學類型為漿液性和黏液性交界性腫瘤，子宮內膜樣、透明細胞及Brenner交界性腫瘤等較少見，近年來呈現上升趨勢，預后較好。
2.診斷：
妊娠期卵巢腫瘤絕大多數無癥狀，少數發生扭轉或破裂，超聲是最常用的診斷方法，非增強MRI檢查在整個妊娠期是安全的，卵巢腫瘤標志物價值有限，重點是評估卵巢腫瘤性質、持續存在的可能性及出現并發癥的概率，從而判斷干預時機。
3.妊娠期卵巢腫瘤的處理策略：
需同時考慮孕婦和胎兒的情況，多數妊娠早期的卵巢腫瘤（＜5cm）會自行消失，若無癥狀多不需要處理，因此對于妊娠早期的卵巢腫瘤（5～10cm），只要其惡性風險不高且無急腹癥表現，應鼓勵期待治療，密切隨診；而年齡大、無生育要求者可終止妊娠并行全面分期手術。孕中期，希望保留生育功能者，因孕中期流產率低于孕早期，建議行觀察或手術探查，術后保胎治療；無生育要求者可陰道引產后行全面分期手術。孕晚期，發現高度可疑的卵巢交界性腫瘤，考慮進展為侵襲性腫瘤的風險較低，妊娠晚期，手術操作空間狹小，手術難度增大，手術可以適當推遲到分娩后。
4.孕期監測：
考慮到妊娠期間卵巢交界性腫瘤的穩定性，期待治療可作為在妊娠期間BOT復發和妊娠晚期孕婦首次懷疑BOT的情況下的安全選擇，期間隨訪影像學指標及腫瘤標志物，待剖宮產（如果有產科剖宮產指征）時全面探查或者陰道分娩6周后重新評估。
4.1妊娠期卵巢腫瘤手術指征
妊娠期卵巢腫瘤出現以下情況時，需要考慮手術干預：高度懷疑為惡性腫瘤；伴發急腹癥（如囊腫 扭轉、破裂）；腫瘤直徑＞10cm并持續存在；出現嚴重的合并癥（如腎積水）；估計腫瘤會引起產道梗阻等。
4.2手術時機的選擇
除非可疑惡性或出現急腹癥，否則不宜在妊娠早期行卵巢腫瘤手術。妊娠早期由于胎盤未形成，維持妊娠所需激素主要來源于卵巢，手術明顯會增加流產的風險。妊娠12周后胎盤形成，維持妊娠的激素逐漸過渡為胎盤來源，對卵巢的依賴性降低；妊娠24周以后，隨著子宮的增大，手術導致不良結局的風險增加，因此妊娠中期（14～24周）是適宜的手術時機。
4.3終止妊娠時機
目前無一致的推薦，妊娠期BOTs較為少見，大多為早期，鑒于卵巢交界性腫瘤進展為侵襲性腫瘤的風險較低，預后較好，可密切監測至胎兒成熟，主要依產科指征綜合評估終止妊娠時機。若觀察過程中腫瘤進行性增大、超聲提示腫瘤實性組織出現異常血流，則需根據胎兒成熟度酌情提前終止妊娠。如果有早產風險，根據孕周在產前使用糖皮質激素促肺成熟和硫酸鎂保護胎兒腦神經，產前可考慮使用糖皮質激素（24～35+6周）和硫酸鎂(截止至33+6周）。緊急手術不因使用糖皮質激素而延遲，不推薦在妊娠期腹腔鏡或開腹手術常規使用宮縮抑制劑，宮縮抑制劑使用與否對早產率沒有影響。
4.4手術方式的選擇
生育期BOTs患者首選保守性手術，腫瘤局限于一側時，首選單側附件切除術；對側卵巢外觀無異常者不推薦活檢；雙側BOTs，推薦雙側腫瘤剝除術，術中全面探查盆腹腔，留取腹腔沖洗液行細胞學檢查，切除肉眼可見的可疑腹膜病變、粘連部位或腹膜隨機多點活檢。腹腔鏡（有經驗的醫生）與開腹手術都可以選擇，妊娠期手術的原則就是“不做大”。保留生育功能手術的BOTs患者完成生育要求后，根據BOTs的組織學類型、FIGO分期、保守治療的手術方式以及患者的意愿，決定是否再次行補充性分期手術。
5.隨訪：
本例患者非常年輕，已行一側附件切除及對側卵巢腫瘤剝除，且本次剖宮產手術探查盆腹腔未見異常，分期早，且即使復發時大多數仍為交界性腫瘤，預后好，故可選擇定期隨訪。值得注意的是，卵巢交界性腫瘤雖不是癌，但有低度惡性潛能，有復發可能，復發的風險隨分期升高而增加，術后需要進行10年以上的長期隨訪。
參考文獻
【1】王穩,王興國,劉淑娟,王玉東,向陽,王建東,范江濤,張師前.交界性卵巢腫瘤診治中國專家共識（2022年版）[J].中國實用婦科與產科雜志,2022,38(12):1185-1194.
【2】Canlorbe G，Lecointre L，Chauvet P，et al.Borderline Ovarian Tumours：CNGOF Guidelines for Clinical Practice-Therapeutic Management of Early Stages［J］.Gynecol Obstet Fertil Senol，2020，48（3）：287-303.
【3】Bourdel N, Huchon C, Abdel Wahab C,et al. Borderline ovarian tumors: French guidelines from the CNGOF. Part 2. Surgical management, follow-up, hormone replacement therapy, fertility management and preservation［J］. J Gynecol Obstet Hum Reprod，2021，Jan：50(1).
【4】孫雪潔,韓璐.妊娠合并卵巢交界性腫瘤13例臨床特征分析[J].大連醫科大學學報,2021,43(05):391-396.
【5】田穎,王莉,謝偉民,等.早期卵巢交界性腫瘤患者行保留生育功能手術的臨床分析[J]. 中華生殖與避孕雜志,2021,41(6):548-550.
【6】Zilliox M，Lallemant M，Thomassin-Naggara I，et al. Borderline Ovarian Tumours：CNGOF Guidelines for Clinical Practice-Pregnancy［J］. Gynecol Obstet Fertil Senol，2020，48（3）：322-329.
【7】Casanova J, Maciel R, Ferreira V,et al. Borderline Ovarian Tumor during Pregnancy: A Case Report. Case Rep Obstet Gynecol. 2013;2013:160319.
【8】王玉東,生秀杰,張師前,陸琦.妊娠期卵巢腫瘤診治專家共識（2020）[J].中國實用婦科與產科雜志,2020,36(05):432-440.
