患者，李某某，30歲，因“平產10年，未避孕未孕2年”于2021年7月5日入住中南大學湘雅三醫院婦科。

現病史：患者2011年平產，近2年開始正常試孕，夫妻同居，有規律性生活，未采取避孕措施，一直未受孕。丈夫精液正常。平素月經正常，有痛經，無性交痛。于當地行HSG示：左側輸卵管通而不暢，右側輸卵管近端堵塞。建議行宮腹腔鏡檢術，患者末次月經2021年6月26日。門診以“不孕癥”收入院。

既往史：有乙肝病史。

生育史：結婚10年，G1P1。

月經史：初潮：14歲，經期5-6天，周期25-26天，末次月經2021年6月26日。經量正常，有痛經。

家族史：無特殊。

體格檢查：體溫36.5℃，血壓118/74mmHg，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛。

婦科檢查：外陰發育正常；陰道通暢，少量白色分泌物；宮頸：光滑，居中，無舉痛；子宮：前位，正常大小，雙側附件區增厚，無壓痛。陰道后穹隆可捫及1.5cm質硬結節。

輔助檢查：HSG（2021年4月13日，外院）：子宮形態正常，左側輸卵管通而不暢，右側輸卵管近端堵塞。血常規：血紅蛋白103g/L↓。CA125：82.7U/ml↑。B超：子宮53×43×47mm，實質回聲均勻，內膜可見數個高回聲結節，較大者8*5mm，考慮子宮內膜息肉可能。左側卵巢可探及一直徑約3.5cm大小囊腫。MRI：盆腔MRI檢查：子宮內膜增厚：增生所致？左側卵巢囊腫（2.3×1.7cm）。

初步診斷：

1.繼發不孕  

2.深部浸潤型子宮內膜異位癥？ 

3.子宮內膜息肉？

4.乙型病毒性肝炎攜帶者  

診斷依據：

1.病史：因“平產10年，未避孕未孕2年”入院，既往有乙肝病史；

2.體查：陰道后穹隆可捫及1.5cm質硬結節；

3.輔助檢查：B超提示：內膜可見數個高回聲結節，較大者8*5mm，考慮子宮內膜息肉可能。左側卵巢可探及一直徑約3.5cm大小囊腫。CA125：82.7U/ml↑。

診療思路：患者既往有生育史，目前有生育要求，經備孕2年，未孕，體查和輔助檢查提示有子宮內膜異位癥和子宮內膜息肉可能，有手術指征。

治療方案：擬行宮腹腔鏡檢，后續輔助藥物治療，根據術中情況決定后續自然試孕或輔助生殖治療。

擬行手術方式：宮腹腔鏡檢。

術中所見：

腹腔鏡下見：子宮外觀形態正常，子宮后壁與直腸致密粘連，分離粘連，右側盆壁、雙側骶韌帶及后腹膜見片狀結節樣內異病灶，雙側輸卵管外觀稍扭曲，輸卵管傘端正常，右側卵巢大小外觀正常，與盆壁粘連，左側卵巢見一直徑約3cm大小囊腫。

宮腔鏡檢：宮頸管正常；宮腔大小形態正常；宮內膜增厚，宮腔下段可見數個指狀突起大小0.5-1cm不等；雙側宮角及輸卵管開口可見。宮腔鏡下摘除子宮內膜息肉。行雙側輸卵管美蘭插管通液，鏡下見雙側輸卵管通暢。

手術名稱：盆腔子宮內膜異位病灶切除+左側卵巢囊腫剔除+腸粘連、盆腔粘連松解；宮腔鏡下子宮內膜息肉摘除+雙側輸卵管插管通液術。

術后病理：

1.（后腹膜病灶、右側盆壁病灶）符合子宮內膜異位。

2.（左側卵巢囊腫壁）子宮內膜異位囊腫。

3.（宮內物）增殖狀態子宮內膜，局灶息肉形成。

術后診斷：

1.繼發不孕 

2.盆腔子宮內膜異位癥(Ⅳ期,重型44分) 

3.子宮內膜息肉  

4.乙型病毒性肝炎攜帶者

術后長期管理：2021年7月11日出院，建議注射4針GnRH-a治療后轉輔助生殖治療，反復溝通后，患者及家屬暫時拒絕輔助生殖治療，要求自然受孕。2021年8月2日月經來潮，2021年10月26日完成4針GnRH-a治療，10月30日開始口服地屈孕酮10mg Bid 21天，停藥待月經復潮后口服地屈孕酮10mg Bid（月經周期第14天-25天），并試孕至2022年2月，服用地屈孕酮共4個周期。

術后妊娠：2022年2月自然受孕，2022年11月13日成功足月分娩。

子宮內膜異位癥是婦科的常見病、多發病，近年來發病率逐漸上升，嚴重影響女性患者的生活質量及身體健康。因子宮內膜異位囊腫術后較高的復發率，故術后管理目標是控制疼痛，保護、指導和促進生育，預防復發。長期管理以藥物為主，根據患者不同的年齡和要求，選擇不同的藥物治療，應強調個體化治療^[1]。

本例患者年輕，既往有生育史，但近2年正常試孕未能成功，體查及輔助檢查提示子宮內膜異位癥及子宮內膜息肉，故手術指征明確。該例患者雖然內異癥生育指數8分，但屬于IV期和深部浸潤型子宮內膜異位癥，根據2021版指南應推薦輔助生殖治療，但患者自然試孕意愿強烈，試孕過程中也應進行內異癥管理而盡量避免復發，故應選擇既能抑制病灶復發，又不影響卵巢排卵的藥物。

2015年子宮內膜異位癥的診治指南專家解讀提出：地屈孕酮具有單純孕激素活性，治療劑量不抑制HPO軸，在青春期痛經、有生育要求及圍絕經期患者的疼痛治療方面具有獨特的優勢，是內異癥長期藥物治療的新選擇^[2]。2021版子宮內膜異位癥診治指南也指出：對于卵巢子宮內膜異位囊腫患者，若近期有生育要求，可以使用地屈孕酮治療^[1]。地屈孕酮10-20mg/d可緩解內異癥痛經，不抑制排卵。對于疑有黃體功能不足者黃體期使用地屈孕酮還可能提高自然受孕率^[3]。

地屈孕酮可以通過抑制內異癥中多種因素介導的炎癥，有效抑制子宮平滑肌PFG2α的產生，從而減輕痛經。并可引起異位內膜萎縮，阻止異位內膜生長，縮小并消除病灶，有利于控制子宮內膜異位癥的發展^[3]。

地屈孕酮是目前研究報道唯一的對卵巢排卵無影響的預防子宮內膜異位癥復發的藥物，其治療優勢在于患者可以在治療期間懷孕、無低雌狀態的副作用。地屈孕酮治療內異癥伴不孕癥患者能顯著增加術后1年妊娠率^[3]。本例患者為術后近期有生育計劃的子宮內膜異位癥患者，且合并有子宮內膜息肉，術后選擇地屈孕酮進行管理。經使用地屈孕酮4個月后，該患者順利懷孕，證實地屈孕酮可能是有生育要求的育齡期子宮內膜異位癥女性術后備孕期間管理的優先選擇。

參考文獻

[1] 中國醫師協會婦產科醫師分會，中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組. 子宮內膜異位癥診治指南（第三版）[J]. 中華婦產科雜志,2021,56(12):812-824.

[2] 段華. 2015版子宮內膜異位癥診治指南[C]. 上海:2015.

[3] Peng C, Huang Y, Zhou Y. Dydrogesterone in the treatment of endometriosis: evidence mapping and  meta-analysis[J]. Arch Gynecol Obstet,2021,304(1):231-252.