由于缺乏特異性癥狀，約3/4的卵巢癌患者發現時已處于晚期（國際婦產科聯盟分期ⅲc-ⅳ期）。腫瘤細胞減滅術仍然是這些患者治療的基石，無論是作為主要治療方式還是新輔助化療后的治療方式。無論手術時機如何，術后腫瘤殘留病灶均顯著影響預后^[1-9]。完全切除（complete resection CR）與最佳的總生存率和無病生存率^[5]相關。超過70%的患者出現膈肌和肝臟的腹膜的轉移。1/4的患者病變累及膈肌全層^[8,9]。膈肌手術包括膈肌腹膜切除，膈肌腹膜、膈肌肌層和胸膜，并進入胸腔。由于希望實現R0手術的婦科腫瘤醫生常常面臨膈肌的手術，因此在過去10年中，膈肌手術已被納入腫瘤細胞減滅術。從第一篇關于卵巢癌患者膈肌病灶手術切除的報道以來已經過去了近30年，對于膈肌病變的模式和所需的手術范圍仍未有系統的分類。這使得手術規劃、評估所需要的圍手術期支持、發病率數據的統計和比較變得困難。此外，在沒有分類的情況下，無法評估實施膈肌手術所需的?？婆嘤査?。歐洲婦科內鏡學會SIG腫瘤學主席、帕多瓦大學附屬醫院婦產科主任、牛津大學教授Roberto Tozzi在Journal of gynecologic oncology上發表了一項研究，針對膈肌手術提出了分型（Tozzi分型）。本文對該分型做介紹。

在170例患者中，28例為I型手術，占16.5%。病灶局限于膈肌淺層，無需游離肝臟，僅進行腹膜切除術，無手術相關并發癥記錄。28例患者中8例（28.5%）術后入住ICU，ICU停留時間為1天（范圍1～2天）。8例患者因與手術無關的合并癥到ITU就診。切除標本大小5～18cm，平均11cm。

操作相對簡單，它們不會增加與腫瘤細胞減滅術相關的死亡率。手術醫生需要具備有腹膜切除的專業知識，并知道意外打開胸膜后如何處理（這包括修復隔膜，恢復胸腔負壓或放置胸腔引流）。在我們的研究中，I型不需要游離肝臟。因此，我們認為不需要專門的培訓來進行這項手術。發生意外打開胸腔的風險是最低的，出現氣胸是罕見的。這類患者術后不太需要進入ICU。

170例中有105例進行了II型手術（61.7%）。105例患者中有10例（9.5%）發生并發癥，其中6例為術后胸腔積液，均無需引流，3例為氣胸，1例因氣胸需要置入胸管。1例患者術后出現肝疝入胸腔。后者繼發于全層切除術后膈肌縫線裂開。本組105例患者中，80例（76.1%）術后需要ICU監護，中位監護時間為1.2天（范圍1～2天）。切除標本大小12～29cm，平均19cm。

所有婦科腫瘤醫師應熟II型手術，因II型手術是最常用的手術。病灶侵及膈肌深層，通常需要全層切除，而且需要游離肝臟。從事這類手術的外科醫生需要充分了解肝游離技術和該區域的解剖，包括血管的位置。我們認為，常規顯露肝門并放置止血帶的安全措施，有助于降低死亡率。此外，實施II型手術的外科醫生應熟悉膈肌的切除和修復。熟悉使用Foley導管恢復胸腔內負壓的技術，應用吸引結合手動最大通氣進行肺部擴張。在本研究中，氣胸發生率很低，60例中有5例（8.3%）。這是一個有價值的結果，因為氣胸會使恢復過程明顯復雜化，通常需要放置胸腔引流。由于這些患者可能需要在術后進入ICU，因此應對此做好計劃。在術前做好送ICU的準備，但最終由麻醉師根據術后患者的情況來決定是否需要進入ICU。

170例患者中有37例（21.7%）接受了III型手術，37例患者中11例（29.7%）發生并發癥，其中胸腔積液7例，氣胸1例，胸腔內肝脫出1例，術中血管意外2例。術后事件分級：G1級7例，G3級3例。胸部肝疝為行膈肌全層切除術后，膈肌縫合處完全裂開，修補膈肌。在該患者中，心胸外科醫生決定進行開胸手術，并從胸部修復膈肌?；颊咴贗CU留置氣管插管8天，最終拔管，恢復良好。發生血管損傷2例：肝上下腔靜脈前壁損傷1例，肝右靜脈右側損傷1例。第1例患者的病灶在右冠狀韌帶前部和下腔靜脈之間。第2例患者完全游離肝臟，顯露右肝靜脈。病灶在肝右靜脈進入下腔靜脈處。術后均轉入ICU，ICU停留時間0～18天，中位時間1.8天。切除標本大小15～36cm，平均23cm。

III型手術是最復雜的手術。對于肝臟血管，特別是肝-腔靜脈韌帶，包括下腔靜脈肝部引流的副靜脈的解剖認識是必不可少的。同樣，通過隔離肝靜脈和下腔靜脈實現血管控制的技術也是必須的。因此，III型手術需要具備前面提到的重建膈肌的所有步驟的專業知識，此外還需要使用補片。大多數III型手術涉及的步驟并不是婦科腫瘤醫師培訓的一部分。如果無法獨立獲得全肝游離和膈肌切除方面的專業知識，則應將患者轉診到具有超根治性腫瘤細胞減滅術的中心，或者尋求肝膽外科醫師的幫助。我們注意到，我們研究中的所有患者在III型手術后都需要進入ICU。根據我們的經驗，我們發現基于CT圖像很難區分實施II型和III型手術的患者。通過將CT圖像與腹腔鏡探查相結合，我們可以準確預測膈肌病變的確切范圍，并為實施正確的手術做準備。這種方法的實際限制是對膈肌胸膜側的評估。我們不像一些研究建議的那樣常規進行胸腔鏡檢查，因為我們認為如果進行膈肌手術，團隊應該具備全層切除的能力。為了幫助預測膈肌手術的類型，我們驗證了新輔助化療的使用是否會影響手術。1組（初次腫瘤細胞減滅術）93例，2組（間歇性腫瘤細胞減滅術）77例在3種膈肌手術類型中分布差異無統計學意義。