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      專家專欄 | 晚期卵巢癌膈肌手術的Tozzi分型
      2023-04-17
      標簽:
      卵巢腫瘤
        
      瀏覽量:19142

      4月15日-21日是第29屆全國腫瘤防治宣傳周。卵巢癌的診治是婦科腫瘤防治的重點,卵巢癌的手術質量顯著影響預后。本文介紹晚期卵巢癌膈肌手術的分型-Tozzi分型,由牛津大學教授、帕多瓦大學附屬醫院婦產科主任Tozzi教授總結提出,南方科技大學醫院婦科潘宏信教授翻譯介紹。供同行參考交流。



      由于缺乏特異性癥狀,約3/4的卵巢癌患者發現時已處于晚期(國際婦產科聯盟分期ⅲc-ⅳ期)。腫瘤細胞減滅術仍然是這些患者治療的基石,無論是作為主要治療方式還是新輔助化療后的治療方式。無論手術時機如何,術后腫瘤殘留病灶均顯著影響預后[1-9]。完全切除(complete resection CR)與最佳的總生存率和無病生存率[5]相關。超過70%的患者出現膈肌和肝臟的腹膜的轉移。1/4的患者病變累及膈肌全層[8,9]。膈肌手術包括膈肌腹膜切除,膈肌腹膜、膈肌肌層和胸膜,并進入胸腔。由于希望實現R0手術的婦科腫瘤醫生常常面臨膈肌的手術,因此在過去10年中,膈肌手術已被納入腫瘤細胞減滅術。從第一篇關于卵巢癌患者膈肌病灶手術切除的報道以來已經過去了近30年,對于膈肌病變的模式和所需的手術范圍仍未有系統的分類。這使得手術規劃、評估所需要的圍手術期支持、發病率數據的統計和比較變得困難。此外,在沒有分類的情況下,無法評估實施膈肌手術所需的??婆嘤査?。歐洲婦科內鏡學會SIG腫瘤學主席、帕多瓦大學附屬醫院婦產科主任、牛津大學教授Roberto Tozzi在Journal of gynecologic oncology上發表了一項研究,針對膈肌手術提出了分型(Tozzi分型)。本文對該分型做介紹。


      入組標準

      可疑或者病理證實是IIIC–IV期卵巢癌

      美國東部腫瘤協作組體力狀況(Eastern Cooperative Oncology Groupperformance status,ECOGPS)評分<2分

      接受3-6個周期化療后病情穩定者


      排除標準

      術前CT掃描顯示肺轉移,3個或3個以上肝段受累和/或化療后疾病進展

      腹腔鏡探查示彌漫性小腸漿膜、肝門包膜轉移病灶


      膈肌手術的步驟(11步)

      01

      距離肝表面3-4厘米處切開鐮狀韌帶(這一步驟在開腹手術開始時進行,并且在放置Bookwalter牽開器之前進行,以對腹壁形成足夠的牽引,避免意外的肝臟出血)


      02
      向膈肌方向切開鐮狀韌帶膜部

      03
      切開右冠狀韌帶至肝腎上腺壓跡(通過輕拉腎十二指腸韌帶使其保持張力,直至進入腎上腺壓跡。由于肝臟逐漸游離,可見背側膈?。?/span>

      04
      切開右冠狀韌帶、右三角和肝腎韌帶

      05
      切開肝-腔靜脈韌帶至肝靜脈分支處

      06
      顯露肝右靜脈和肝中靜脈(對于病變靠近靜脈者,應將靜脈近端和遠端游離,必要時用止血帶,以保證術中對失血的控制)

      07
      在肋骨下方標記腹膜病變,切除腹側腹膜(腹膜顯露合適后,取出Bookwalter牽開器的右上肋下葉片,以標記腹膜病灶的確切位置)

      08
      從結腸旁溝上部和右腎上方標記腹膜病變,切除背側腹膜(初始腹膜切口盡可能寬,以便立即擴大牽引表面,并準備整塊切除。再次放置牽開器,以向心方式將腹膜從肌肉中輕輕拉開)

      09
      根據病灶浸潤范圍切除膈肌

      10
      修補膈肌缺損,用或不用網片,用Foley導管和Valsalva動作來恢復胸腔負壓

      11

      檢查隔膜的完整性




      新建 DOCX 文檔_01_副本.png

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      Bookwalter牽開器

      晚期卵巢癌膈肌手術的Tozzi分型_03_副本.png

      I型 膈肌腹膜切除 不需要游離肝臟:

      在170例患者中,28例為I型手術,占16.5%。病灶局限于膈肌淺層,無需游離肝臟,僅進行腹膜切除術,無手術相關并發癥記錄。28例患者中8例(28.5%術后入住ICU,ICU停留時間為1天(范圍1~2天。8例患者因與手術無關的合并癥到ITU就診。切除標本大小5~18cm,平均11cm。


      操作評價:

      操作相對簡單,它們不會增加與腫瘤細胞減滅術相關的死亡率。手術醫生需要具備有腹膜切除的專業知識,并知道意外打開胸膜后如何處理(這包括修復隔膜,恢復胸腔負壓或放置胸腔引流)。在我們的研究中,I型不需要游離肝臟。因此,我們認為不需要專門的培訓來進行這項手術。發生意外打開胸腔的風險是最低的,出現氣胸是罕見的。這類患者術后不太需要進入ICU。




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      [Tozzi分型I型術中切除前所見]

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      [Tozzi分型I型術中切除后所見]



      II型 膈肌腹膜切除+膈肌切除 需要部分游離肝臟:

      170例中有105例進行了II型手術(61.7%。105例患者中有10例(9.5%發生并發癥,其中6例為術后胸腔積液,均無需引流,3例為氣胸,1例因氣胸需要置入胸管。1例患者術后出現肝疝入胸腔。后者繼發于全層切除術后膈肌縫線裂開。本組105例患者中,80例(76.1%術后需要ICU監護,中位監護時間為1.2天(范圍12天。切除標本大小1229cm,平均19cm。


      操作評價:

      所有婦科腫瘤醫師應熟II型手術,因II型手術是最常用的手術。病灶侵及膈肌深層,通常需要全層切除,而且需要游離肝臟。從事這類手術的外科醫生需要充分了解肝游離技術和該區域的解剖,包括血管的位置。我們認為,常規顯露肝門并放置止血帶的安全措施,有助于降低死亡率。此外,實施II型手術的外科醫生應熟悉膈肌的切除和修復。熟悉使用Foley導管恢復胸腔內負壓的技術,應用吸引結合手動最大通氣進行肺部擴張。在本研究中,氣胸發生率很低,60例中有5例(8.3%。這是一個有價值的結果,因為氣胸會使恢復過程明顯復雜化,通常需要放置胸腔引流。由于這些患者可能需要在術后進入ICU,因此應對此做好計劃。在術前做好送ICU的準備,但最終由麻醉師根據術后患者的情況來決定是否需要進入ICU。



      圖片4_副本.png

      [Tozzi分型II型術中切除前所見]

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      [Tozzi分型II型術中切除后所見]


      III型 膈肌全層切除 需要完全游離肝臟:

      170例患者中有37例(21.7%接受了III型手術,37例患者中11例(29.7%發生并發癥,其中胸腔積液7例,氣胸1例,胸腔內肝脫出1例,術中血管意外2例。術后事件分級:G1級7例,G3級3例。胸部肝疝為行膈肌全層切除術后,膈肌縫合處完全裂開,修補膈肌。在該患者中,心胸外科醫生決定進行開胸手術,并從胸部修復膈肌?;颊咴贗CU留置氣管插管8天,最終拔管,恢復良好。發生血管損傷2例:肝上下腔靜脈前壁損傷1例,肝右靜脈右側損傷1例。第1例患者的病灶在右冠狀韌帶前部和下腔靜脈之間。第2例患者完全游離肝臟,顯露右肝靜脈。病灶在肝右靜脈進入下腔靜脈處。術后均轉入ICU,ICU停留時間0~18天,中位時間1.8天。切除標本大小15~36cm,平均23cm。



      操作評價:

      III型手術是最復雜的手術。對于肝臟血管,特別是肝-腔靜脈韌帶,包括下腔靜脈肝部引流的副靜脈的解剖認識是必不可少的。同樣,通過隔離肝靜脈和下腔靜脈實現血管控制的技術也是必須的。因此,III型手術需要具備前面提到的重建膈肌的所有步驟的專業知識,此外還需要使用補片。大多數III型手術涉及的步驟并不是婦科腫瘤醫師培訓的一部分。如果無法獨立獲得全肝游離和膈肌切除方面的專業知識,則應將患者轉診到具有超根治性腫瘤細胞減滅術的中心,或者尋求肝膽外科醫師的幫助。我們注意到,我們研究中的所有患者在III型手術后都需要進入ICU。根據我們的經驗,我們發現基于CT圖像很難區分實施II型和III型手術的患者。通過將CT圖像與腹腔鏡探查相結合,我們可以準確預測膈肌病變的確切范圍,并為實施正確的手術做準備。這種方法的實際限制是對膈肌胸膜側的評估。我們不像一些研究建議的那樣常規進行胸腔鏡檢查,因為我們認為如果進行膈肌手術,團隊應該具備全層切除的能力。為了幫助預測膈肌手術的類型,我們驗證了新輔助化療的使用是否會影響手術。1組(初次腫瘤細胞減滅術93例,2組(間歇性腫瘤細胞減滅術77例在3種膈肌手術類型中分布差異無統計學意義。



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      [Tozzi分型III型術中切除前所見]

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      [Tozzi分型III型術中切除后所見]


      小結



      本研究介紹了一種新的膈肌手術分型,它對膈肌手術的手術步驟、所需培訓的類型、所需的術前準備和術后并發癥的風險評估提供了明確的指引,從而提高患者的治療效果。



      參考文獻


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