患者，女，漢族，26歲，已婚，0-0-0-0，自然受孕，因“停經32⁺²周，發現胎死宮內5天”于下午入院。

現病史：LMP：2020.5.21，EDC:2021.2.28，孕期定期于外院產檢：孕早期超聲提示子宮畸形：雙子宮可能，早孕（孕囊位于左側子宮），NT：1.4mm；無創DNA低風險；OGTT：4.61-8.68-6.78mmol/L；系統彩超未見明顯異常；入院前5天外院超聲提示：宮內單死胎（相當于24⁺⁶周），予利凡諾羊膜腔注射、米非司酮口服引產，用藥72小時后無有效宮縮予縮宮素引產2天，因“外院引產失敗”轉入我院。

既往史：無特殊。

生育史：初婚，0-0-0-0。

查體：

體溫：36.5℃ 

脈搏：108次/分 

呼吸：20次/分 

血壓：123/64mmHg

身高：155cm

體重：58Kg

全身皮膚粘膜未見皮疹和出血點，心肺（-）。

?？茩z查：腹部膨隆，子宮臍上兩橫指，無壓痛，捫及較規律宮縮，20-30秒/3-4分鐘，胎先露：臀，-3，外陰正常，陰道無明顯隔膜，少許血性分泌物，無異味，單宮頸，宮口開大一指尖，胎膜未破，估計胎兒體重700g。

輔助檢查：外院超聲：雙頂徑6.02cm，腹圍22.83cm，羊水最大深度4.0cm，透聲差，胎盤前及左側壁，成熟度0。提示：宮內妊娠，單死胎，臀位（相當于24⁺⁶周）。

1. 胎死宮內 

2. 妊娠32⁺²周孕1產0LS 

3. 子宮畸形：雙角子宮？

1. 產科護理常規，II級護理，普食，會陰擦洗；

2. 嚴密監測生命體征（體溫、脈搏）及產兆；

3. 完善相關檢查：血尿常規、PCT、CRP、肝腎功、凝血功能、產科超聲等；

4. 考慮現宮縮規律，嚴密觀察產程進展。

入院后第1天予以米非司酮口服，安定休息及軟化宮頸，五水頭孢預防感染，因規律弱宮縮予以縮宮素引產。

入院后第2天，考慮絨毛膜羊膜炎，捫及不規律弱宮縮，窺器見陰道內大量液體堆積，淺粉色水樣，無異味，宮頸口組織物堵塞，未捫及羊膜囊，經全科討論及與患者及家屬溝通治療方案后再次予以縮宮素加強宮縮，必要時毀胎，抗生素升級為派拉西林他唑巴坦抗炎等。

引產期間先露雙足掉入陰道，宮口開大4+cm，質稍韌。行宮頸封閉，在超聲引導下行臀牽引，異味明顯，胎兒皮膚垮脫、胎頭嵌頓于子宮內口，閉合較緊，超聲引導下放置尿管球囊牽拉擴張宮頸、山莨菪堿軟化宮頸。孕婦出現寒戰、高熱，最高體溫40℃，考慮重癥感染于全麻及超聲引導下行毀胎術，因鉗夾操作困難。牽引期間陰道持續鮮紅色血液及血凝塊流出，考慮失血性休克及感染性休克可能，積極止血、輸血及泰能加強抗炎，同時當日行全麻下行剖宮取胎術+改良式子宮捆綁術+盆腔引流術：術中見子宮增大約4+月孕，左側角與左附件相連，子宮右側見5*8*3cm大小肌性組織，與右側附件相連，取出胎兒組織，探查雙側子宮腔無交通，中間間隔延至宮頸內口，實施上術式，盆腔放置引流管及皮膚間斷外縫。

術后轉入ICU后反復高熱，下腹壓痛，盆腔引流管未見明顯引流液，陰道有灰褐色膿性分泌物，伴明顯異味?？紤]不除外子宮壞死于術后第3天再次行剖腹探查術+次全子宮切除術+雙側輸卵管切除術+大網膜部分切除術+盆腹腔引流術：腹腔內見少許淡血性粘稠液體，伴異味，大網膜包裹子宮右前壁，子宮右后壁見3*3cm壞死灶，呈紫黑色，子宮前壁下段切口表面見灰白色膿苔附著，伴異味，切口及其周圍組織壞死，實施上術式，術后留置“T”型引流管一根。術后積極抗感染、對癥支持治療。次全子宮切除術后第8日病情平穩出院。

術后病檢：

1.（部分胎盤）胎盤組織廣泛壞死伴感染，并見血腫形成；胎膜急性化膿性炎。

2.（子宮及雙輸卵管）雙角子宮，子宮內膜面大片壞死伴急性化膿性炎，子宮漿膜面局灶出血壞死伴感染，子宮肌壁血管血栓形成，子宮肌壁血管血栓形成；雙側輸卵管組織慢性炎伴外膜面淤血。

3.（宮頸管內容物）組織慢性炎伴急性炎，局灶壞死。

4.（子宮表面附著物）出血壞死伴急性化膿性炎。

5.（部分大網膜1）脂肪壞死伴急性炎。

1. 感染性休克；

2. 子宮壞死伴感染；

3. 血流感染；

4. 絨毛膜羊膜炎；

5. 急性呼吸窘迫綜合征；

6. 產后出血；

7. 失血性貧血；

8. 胎死宮內；

9. 妊娠32⁺²周孕1產1LS剖宮取胎術后；

10. 雙角子宮畸形；

11. 胎盤植入；

12. 次全子宮及雙輸卵管切除術后；

13. 雙側胸腔積液并外壓性肺不張。

終止妊娠方式的選擇：

2021年發布了一個針對妊娠12～27周末胎兒宮內死亡的中期妊娠稽留流產的專家共識^[1]，該共識是按超聲評估的胎兒死亡孕周選擇終止妊娠方式。主要的終止妊娠方式為藥物引產和手術引產，其中藥物引產包括單獨使用前列腺素制劑及米非司酮配伍前列腺素制劑，兩種方法的流產率無明顯差別，但聯合用藥排胎時間更短。

常見用法為14～24周使用米非司酮200mg頓服，1～2d后陰道置入或舌下含服米索前列醇400μg；如果4～6h時無陰道流血或無明顯宮縮，可重復使用。對于妊娠24周以上實施藥物引產的臨床證據有限，建議采用手術引產。手術引產包括鉗刮術、依沙吖啶羊膜腔內注射引產、水囊引產術及剖宮取胎術。其中依沙吖啶羊膜腔內注射引產是目前我國中期妊娠引產最常用的方法。引產成功率達95%以上，平均引產時間在48h以內。適用于妊娠14～27周末稽留流產，尤其是20周以上患者。

需要特別重視子宮頸準備，常用的方法為口服米非司酮：200mg術前1～2d頓服或每日75mg，連續服用2d；其他宮頸準備的方法包括米索前列醇：13～19周，流產前3～4h陰道放置400μg；間苯三酚及子宮頸水囊及滲透性擴張棒。對依沙吖啶羊膜腔內注射引產需觀察產程進展，若出現宮縮過強，要防止子宮破裂，警惕羊水栓塞發生。

若出現宮縮乏力，可以加用米索前列醇或縮宮素。米索前列醇的使用方法是200μg舌下含服或者陰道放置?？s宮素使用方法：500mL平衡液中加入5 U 靜脈滴注，根據子宮收縮情況調整滴速和用量，直到有規律宮縮，最大用量不超過20 U。剖宮取胚術僅在某些特殊情況并充分討論權衡利弊后選用。

子宮畸形類型：

子宮畸形分類主要是美國生育協會(AFS)分類^[2]和歐洲人類生殖與胚胎學會(ESHRE)及歐洲內鏡學會（ESGE）分類^[3]。2022年中國發布了一個女性生殖器官畸形命名及定義修訂的中國專家共識^[4]。產科常見的子宮畸形主要有：弓形子宮、縱隔子宮、雙角子宮、雙子宮及單角子宮（或合并殘角子宮）。

1.弓形子宮

子宮外形有一個輕微的中線凹陷，通常歸類為正常變異型，通常不會導致不良妊娠結局。

2.縱隔子宮

最常見的子宮畸形，表現為2個緊鄰但隔開的子宮內膜腔，且宮底輪廓平滑。根據縱隔與宮頸內口的距離分為完全或不完全子宮縱隔。

ASRM：

A縱隔子宮：宮底向內凹陷角＜90°，向內凹陷深度＞1cm

B弓形子宮：宮底向內凹陷角＞90°，向內凹陷深度≤1cm

3.雙角子宮

子宮宮底凹陷＞1cm，且陰道和宮頸一般正常（常有1個宮頸）。

ASRM：

1.雙角子宮：宮底漿膜層深陷＞1cm

2.縱隔子宮：宮底漿膜層深陷＜1cm

4.雙子宮

雙子宮是生殖結構重復畸形，不同于雙角子宮的是有雙子宮頸。

5.單角子宮（或合并殘角子宮）

單個宮腔偏向一側，僅有一側宮角并與該側輸卵管相通。根據其殘角子宮是否發育成子宮、是否有子宮內膜以及是否與單角子宮有交通孔道，分為三型：

Ⅰ型：殘角子宮腔有子宮內膜，與單角子宮相通。

Ⅱ型：殘角子宮腔有子宮內膜，與單角子宮腔不相通，通?；颊咄唇浢黠@。

Ⅲ型：殘角子宮沒有功能內膜。

子宮畸形與引產的關系：

子宮畸形在不同的診斷技術、評估群體及不同的診斷系統中發病率不同，但對生育、產科、新生兒均有不良的影響。其中雙角子宮是繼弓形子宮、縱隔子宮之后常見的子宮畸形。一篇meta分析^[5]研究子宮畸形與生殖、產科和圍產期結局的關系表明：先天性子宮畸形較正常子宮相比，活產率較低(OR 0.47;95%CI 0.33-0.69)，妊娠早期流產率 (OR 1.79;95%CI 1.34-2.4)、妊娠中期流產率(OR 2.92;95%CI 1.35-6.32)、早產率(OR 2.98;95% CI 2.43-3.65)、先露異常率(OR 9.1;95% CI 5.88-14.08)、剖宮產率(OR 2.87;95% CI 1.56-5.26)、胎盤早剝(OR 3.12;95% CI1.58-6.18)均增高。

就雙角子宮亞型而言，增加近2倍的早期及中期流產率、近3倍的早產率、近10倍的胎位異常率、近5倍的剖宮產率、近6倍的胎盤早剝率。另外在胎兒宮內生長受限、低出生體重、胎兒宮內死亡、前置胎盤、宮頸機能不全風險均增加。一項444例雙角子宮與正常子宮的對照研究表明^[6]，雙角子宮在人群發病率為0.15%，雙角子宮是宮頸機能不全的對立危險因素（4.1vs0.4 p<0.001)。

引產失敗大部分是小樣本病例報告。姚麗鳳等^[7]分析了8例24-28周引產失敗行剖腹手術的孕婦，多種方法引產失敗需警惕子宮畸形、胎盤植入及前置胎盤等。雙角子宮引產失敗可能與宮縮乏力、產程停滯等相關^[8]。這可能與雙角子宮失去了子宮收縮極性、對稱性，畸形子宮神經、肌纖維發育異常，血供不良引起宮縮乏力相關。

我們這篇病例分享與梅劼等^[9]報告的一名20⁺²周既往有陰道分娩史、多種方法引產失敗行剖宮取胎的病例類似。因此，即使既往有正常陰道分娩史，對于多種引產方法都失敗的子宮畸形孕婦，應放寬手術指征，減少如繼發感染、子宮壞死、子宮破裂等嚴重的產科并發癥，減少對母親帶來更大的傷害。