及時發現癌變

CONCURRENT CARCINOMA

婦科醫生在治療EIN/AEH前應首先排除癌變，其中宮腔鏡檢查和子宮內膜活檢是診斷內膜癌的首選方法。

在子宮切除術標本中，發現EIN/AEH的患者同時伴有子宮內膜癌的比例約30%-50%，因此，當考慮保守（要求保留生育力）治療時，要首先排除內膜惡性病變，以免造成EIN/AEH治療效果不佳或延誤內膜癌的治療。最簡單的方法是在門診用吸管吸取適量子宮內膜標本后送病理，該法操作安全效果穩定。最近的數據顯示，與刮宮相比，采用吸管法內膜癌的檢出率更高。

建議在宮腔鏡引導下進行子宮內膜取樣，可同時診斷子宮內膜息肉、子宮內膜癌和子宮內膜增生。不建議使用粉碎或燒灼標本的取樣方法，因為可能會影響病理醫師對標本的準確評估。

手術管理

SURGICAL MANAGEMENT

全子宮切除術是EIN/AEH確切的手術方式，而不是次全子宮切除術；不建議對EIN/AEH進行子宮內膜消融術（熱灼或電切術），因為其療效短暫、復發率高，而且對以后出血評估增加困難。

EIN/AEH患者治療的主要目的是：

1）排除子宮內膜癌；

2）制定可以預防或延緩進展為子宮內膜癌的治療計劃。

2020年的一項薈萃分析中，EIN/AEH進展為子宮內膜癌的風險每年約為8%，有保留生育意愿的患者，可采用藥物治療，對于無生育要求者全子宮切除術是EIN/AEH比較確切的治療方法，可同時切除可能合并的惡性腫瘤，不需長期后續治療和隨訪。

未絕經的EIN/AEH患者應權衡潛在利弊，從患者實際情況出發決定是否切除卵巢；不推薦次子宮切除術治療EIN/AEH，因為無法全面評估病變范圍；可能忽略累及子宮下段或宮頸上段內膜的病變。

由于EIN/AEH患者并發子宮內膜癌的發生率較高（約30%-50%），因此在進行子宮切除術時，應評估子宮標本是否有隱匿性癌，以確定是否需擴大手術范圍。包括由有經驗的醫生剖視標本以及進行冷凍切片病理檢查，如果需要分碎后切除子宮，則應在密閉環境（例如標本袋）中進行，以防止碎片溢出引起轉移種植。

美國FDA明確“已知或疑似子宮內膜癌或子宮內膜癌前病變的患者，如未治愈的腺瘤樣增生”均是子宮內膜消融裝置禁忌證。

藥物治療

NONSURGICAL MANAGEMENT

對于需要保留子宮的患者，應推薦使用孕激素作為EIN/AEH的首選治療方法。各種口服孕激素之間的效果無明顯統計學差異，與單獨口服相比，含52mg的左炔諾孕酮釋放宮內節育器（LNG-IUD）有更高的疾病逆轉率。

鑒于進展為癌癥的風險高，非手術治療的患者使用高效孕激素時應密切監測病情變化，治療無細胞異型性的簡單和復雜性內膜增生消退率高。一項關于EIN/AEH或1級腺癌患者結局的系統評價顯示，EIN/AEH患者對孕激素的初始反應為86%，無論口服、宮內和聯合給藥方式都是有效的，疾病消退率約50%-90%不等，連續口服比周期性使用效果更佳。無論哪種方法，患者對不良反應的耐受性良好，陰道出血常見于LNG-IUD治療方式，惡心多見于口服孕激素的患者。

用于治療子宮內膜上皮內瘤變或非典型子宮內膜增生的孕激素：

·醋酸甲地孕酮

·醋酸甲羥孕酮

·左炔諾孕酮釋放宮內節育器（含52mg的LNG-IUD）

·左炔諾孕酮宮內節育器聯合口服孕激素

研究表明，與單獨口服孕激素治療相比，LNG-IUD治療的消退率更高。一項隨機試驗發現，使用LNG-IUD（85%）和口服孕激素聯合治療（55%）可以提高治療效果。

與口服孕激素相比，LNG-IUD常見的不良反應包括：脫落、點滴狀出血、盆腔炎性疾病等，但半年后明顯減少，患者對LNG-IUD治療的依從性高，不擔心體重增加。

沒有最好只有最合適

研究表明，不同口服孕激素之間的效果無統計學差異。目前推薦連續性口服醋酸甲地孕酮或醋酸甲羥孕酮，連續口服比周期性使用逆轉率更高。

隨訪

FOLLOW-UP

對于首次接受孕激素治療的患者，應在3-6個月內進行組織學評估治療效果。

對于首次口服孕激素內膜逆轉有反應者，需要密切隨訪，以評估病變緩解、加重或復發。組織學評估的時間和頻率取決于許多因素，包括：治療方法、絕經狀態、是否肥胖以及其他與子宮內膜癌相關的危險因素。

首次高激素治療反應良好，并不能排除EIN/AEH的后續的復發。另外全子宮切除術后病理未見宮內膜癌證據，不建議繼續監測EIN/AEH。

對于使用孕激素治療的患者，建議在3-6個月內再次組織學檢查以評估治療效果。治療結局包括：

1.完全緩解，子宮內膜取樣顯示子宮內膜萎縮、分泌性或增生性子宮內膜；

2.已經發生內膜轉化，內膜增生但沒有異型性；

3.病變持續存在，但組織學檢查無異型性改變，如果治療3-6個月效果欠佳，可以重復3-6個月，如果9-12個月仍無反應，應考慮手術治療；

4.進展為癌癥。

在一項針對111例EIN/AEH和280例接受孕激素治療的早期子宮內膜癌患者的系統評價中，緩解（消退）的中位時間為6個月（范圍1-18個月）。治療3個月時未發現外源性黃體酮效應與內膜逆轉相關。對于接受LNG-IUD治療的患者，治療6個月反應欠佳可能與宮腔體積有關（9.3cm vs 8cm；P=.04）。

對于病變持續無進展、復發且無陰道出血的患者，2年內可以暫緩內膜活檢，若出現陰道出血等相關癥狀，應及時病理學檢查或咨詢婦科腫瘤科醫生。

使用孕激素進行初始治療后，對于堅持保留子宮，且仍存在子宮內膜癌高危因素的患者，包括難以改變的因素，如：高齡、絕經時間晚、未產、慢性無排卵以及林奇綜合征等；可改變的危險因素，如：短期的無拮抗雌激素治療、肥胖和2型糖尿病等，可以長期維持治療，但要密切隨訪。

未來生育

一項薈萃分析選擇使用孕激素治療的患者的自然妊娠率從26.3%到41.0%不等，但選擇輔助生殖技術的活產率高于自然懷孕的女性（39.4% vs 14.9%；P=.001）。一項回顧性分析對保留生育能力治療的63例患者（42例子宮內膜癌和21例EIN/AEH），其中31例患者在使用醋酸甲羥孕酮和二甲雙胍獲得緩解，19例體外受精的患者成功妊娠（61.3%）和14例活產（45.2%）。一項小型前瞻性隊列研究發現，保留生育能力的EIN/AEH或1級子宮內膜腺癌采用輔助生殖并未增加復發風險，同時積極治療合并的多囊卵巢綜合征、肥胖和糖尿病，可以提高妊娠率，必要時可轉診至不孕癥?？?。

良好的生活方式

LIFESTYLE MODIFICATIONS

超過75%的子宮內膜癌患者合并肥胖（BMI≥30），與正常體重的人相比，他們出現更多的合并癥如高血壓或2型糖尿病，且死亡風險增高，故建議患者養成良好的生活方式、保持標準的體重和維持正常血糖，從而改善身體狀態，降低EIN/AEH和子宮內膜癌的風險。肥胖患者體重每減輕7%-10%對近期和長期的身體健康狀況都起到積極作用。

在一項針對71名非典型增生或1型或2型子宮內膜樣腺癌的LNG-IUD治療的女性的前瞻性研究發現減重超過10%的女性對LNG-IUD的治療效果提高四倍，因此關于EIN/AEH或早期子宮內膜癌的研究可以前移到生活方式改變和相關減肥措施的應用。

進一步研究

FURTHER RESEARCH

對疾病復發和消退的原因進行更多研究，關注飲食調整的影響，以及藥物和外科減肥管理。此外，需要研究在診斷EIN/AEH時多次內膜活檢以排除惡性腫瘤的效果；不同孕激素的有效性以及EIN/AEH的亞型，如分子分類。聯合治療對初始無應答者的效果、低劑量LNG-IUD的療效以及更多的EIN/AEH監測方法。