患者趙女士，29歲，已婚，公司文員。因“痛經16年，加重2年，清宮術后1月”于2022-02-24就診于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院門診就診。
現病史：
患者平素月經規律，13歲初潮，7/31-32天，量多，伴痛經，末次月經2022年2月23日?；颊哂诔醭睍r即伴痛經，尚能忍受。近兩年疼痛加重，伴明顯腰骶部墜脹。需口服止痛片，近期效果不佳?；楹?021-5-26我院行超聲檢查提示：子宮腺肌瘤可能（宮底后壁可見5.3cm*3.3cm*5.0cm低回聲）。于我院門診給予GnRHa治療6療程后建議積極備孕。2022-1-11因“稽留流產”行清宮術。為求進一步診療，遂來門診。
既往史：
既往體健，否認手術外傷史，否認肝炎、心臟病、糖尿病等疾病史，否認食物藥物過敏史，無輸血史。
月經婚育史：
月經初潮13歲，7/31-32天，量中，VRS評分II級。已婚，G1P0A1，稽留流產一次，有生育要求。
家族史：
母親曾患子宮腺肌病，長年痛經，45歲時因經量過多導致重度失血性貧血當地行子宮切除術。
?？撇轶w：
外陰：已婚未產型；陰道：通暢；宮頸：光滑，宮頸光滑，子宮平位，整體增大如孕2月大小，質硬，活動度差。雙側附件區未及明顯異常。
輔助檢查：
2023-2-24
血清腫瘤標志物：
CA125 81.6U/ml。
卵巢儲備功能檢測：
抗繆勒氏管激素（AMH）3.69 ng/ml；卵巢刺激素（FSH）6.27mIU/ml，促黃體生成素（LH）5.15mIU/ml，雌二醇（E2）40.04 pg/ml；竇卵泡數（AFC）8個。
2023-2-10超聲提示：
子宮腺肌瘤（后壁及底部可見6.1cm*4.5cm*5.6cm）左側卵巢囊腫（3.0cm*2.1cm*1.9cm）。
初步診斷：
1. 子宮腺肌?。ň窒扌停?/span>
2. 稽留流產清宮術后
診斷依據：
1. 病史：痛經16年，加重2年。
2. 查體：外陰：已婚未產型；陰道：通暢；宮頸：光滑，宮頸光滑，子宮平位，整體增大如孕2月大小，質硬，活動度差。雙側附件區未及明顯異常。
3. 輔助檢查：CA125 81.6U/ml。超聲提示：子宮腺肌瘤（后壁及底部可見6.1cm*4.5cm*5.6cm）左側卵巢囊腫（3.0cm*2.1cm*1.9cm）。
診療思路：
患者已婚，漸進性加重痛經，根據病史、查體及輔助檢查提示存在子宮腺肌病的可能。
治療方案：
擬行GnRHa3個療程+地屈孕酮片治療。
實際治療方案：
患者自身要求和疫情原因共同影響延長了兩次GnRHa的治療周期，GnRHa進行5個療程治療后來院隨訪，考慮到現階段有生育需求，跟患者溝通后調整為地屈孕酮片口服治療，方案為10mg，Bid，連續從經期第五天口服至第二十五天。
隨訪情況：
患者診斷明確，子宮腺肌病+不良孕產史，為控制患者痛經癥狀及滿足短期內的生育需求，遂進行GnRHa+藥物（達芙通，10mg，bid，月經第5-25天口服）并鼓勵患者積極試孕?；颊咴诘厍型委熎陂g痛經癥狀較前明顯緩解，治療3個月經周期后停藥，停藥一個月后發現自然妊娠，妊娠后檢查各項指標正常，停止地屈孕酮治療，目前孕25周，產檢至今未發生妊娠期高血壓、糖尿病等并發癥。
子宮腺肌病的治療策略
2021年的中國專家共識建議：
罹患子宮腺肌病、生育力尚可、有生育需求的患者建議在指導試孕的同時進行緩解癥狀治療。使用的藥物包括氨甲環酸等止血藥、口服避孕藥、口服孕激素類藥物、左炔諾孕酮宮內緩釋系統、GnRH-a、中藥。因此，對于本例中伴有不良孕產史的子宮腺肌病患者該如何進行生育指導和癥狀控制，目前尚無明確指導。就個人治療經驗，在遵循指南原則下，根據患者當下的需求，對于育齡期女性患者需要制定個體化診療方案。
包括以下：
1. 對于短期內有生育需求的子宮腺肌病患者，藥物治療是首選。在使用NSAID類藥物緩解癥狀不佳的情況下可以使用GnRHa快速緩解癥狀并減少盆腹腔炎癥反應，有利于自然受孕。對于本例中存在不良孕產史的患者，停用GnRHa治療后使用地屈孕酮片長周期治療持續緩解患者痛經癥狀的同時改善早期流產的不良結局。由于地屈孕酮的治療劑量不影響HPO軸，不干擾正常排卵，對有生育要求患者的疼痛治療方面具有獨特優勢。孕早期應用對于維持胚胎發育以及降低子宮敏感性，降低流產風險起著重要作用，同時長期服用地屈孕酮對肝臟功能影響小，不引起骨質疏松，是有生育需求的育齡期子宮腺肌病女性長期管理的優選藥物之一。
2. 對于短期內無生育需求的腺肌病患者，存在藥物治療失敗或者不能長期耐受者可選擇保守性手術治療并進行長期管理。保留子宮的手術在此主要指局灶性子宮腺肌病的腺肌瘤切除術、彌漫性子宮腺肌病的病灶減少術。為了延緩和減少復發，需要盡可能多的切除病灶。為了術中更好的進行子宮壁重塑以及減少術后妊娠子宮破裂風險，建議有生育需求的患者進行開腹手術。