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      共識解讀 | 絕經后無癥狀子宮內膜增厚診療中國專家共識(2024年版)
      2024-03-18
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      隨著人們健康意識的提高和婦科超聲檢查的普及,絕經后無癥狀子宮內膜增厚檢出率逐年升高。為此,由中國老年醫學學會婦科分會牽頭,組織國內婦科、超聲科、病理科等幾十位專家共同制定并發布了《絕經后無癥狀子宮內膜增厚診療中國專家共識(2024年版)》(以下簡稱共識)。本共識的制定和頒布旨在為臨床絕經后無癥狀子宮內膜增厚人群的診療提供參考,更好的指導臨床實踐。 在此,本共識的執筆作者河北省人民醫院王雅卓醫生將從絕經后無癥狀子宮內膜增厚的原因、診斷、處理流程等方面就本共識內容進行解讀,婦產科網特別邀請本共識通訊作者山東大學齊魯醫院的張師前教授對本共識進行深度點評(文末附共識推薦意見)。 問題1 絕經后無癥狀子宮內膜增厚的原因有哪些? 對于絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者,臨床醫生常擔心子宮內膜癌或癌前病變的可能性,其實并不盡然。導致絕經后無癥狀子宮內膜增厚的原因絕大多數為良性病變,其中以子宮內膜息肉為主。絕經后子宮常呈現萎縮狀態,前后壁閉合,子宮內膜息肉多呈扁平狀,與子宮內膜的貼合程度較高,因而婦科超聲檢查時常顯示子宮內膜增厚。除此之外,其他的原因還包括單純性子宮內膜增生、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜不典型增生或子宮內膜癌、炎癥、宮腔粘連或積液等。需要特別指出的是,子宮內膜息肉雖為良性,但存在一定惡變率,據報道,絕經后女性中子宮內膜息肉惡變率約為1.41%~15.38%,隨著年齡增加,惡變率呈增加趨勢。因而,即便是婦科超聲考慮子宮內膜息肉,也建議采取更為積極的處理。 推薦意見:絕經后無癥狀子宮內膜增厚的成因包括子宮內膜息肉、子宮內膜增生、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜不典型增生或子宮內膜癌等,若TVS疑為子宮內膜息肉,或存在子宮內膜癌高危因素者,推薦積極處理(推薦級別:2B)。 問題2 絕經后無癥狀子宮內膜增厚如何診斷?多厚才算厚? 子宮內膜的厚度通常采用婦科超聲評估,婦科超聲可作為診斷子宮內膜增厚常用的初篩和無創性輔助檢查方法。對于絕經后女性,若超聲提示子宮內膜厚度≤4mm,通常認為發生子宮內膜癌的風險極低。對于子宮內膜厚度超過該數值者(通常指>4mm-5mm),一些指南建議可作為有絕經后出血女性子宮內膜活檢的指征,然而對于不伴有絕經后出血的女性,若選擇同樣的閾值,則可能會導致不必要的侵入性手術,增加患者心理負擔。 迄今為止,對于婦科超聲所提示的絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者,內膜厚度多少即需干預,目前無統一閾值,各指南及不同文獻報道有所差別,從8mm-13mm不等。鑒于現有的一些研究數據,本共識推薦將11mm作為重要參考標準。臨床醫生在決策時除兼顧子宮內膜厚度外,還須考慮EC的危險因素如肥胖、高血壓、絕經時間晚等等,是否進行下一步檢查,應個體化選擇。 推薦意見:絕經后無癥狀子宮內膜厚度≥11mm者,推薦進行子宮內膜定位活檢,以排外子宮內膜病變(推薦級別:2B)。 問題3 絕經后子宮內膜增厚發生子宮內膜癌的危險因素有哪些? 絕經后子宮內膜增厚發生子宮內膜癌的危險因素與普通人群發生子宮內膜癌的危險因素大致相同,主要包括肥胖、無孕激素保護的雌激素替代治療史或長期口服他莫昔芬(tamoxifen,TAM)、絕經年齡晚(>55歲)、高血壓、糖尿病和Lynch綜合征等。具有以上高危因素者,即使子宮內膜厚度<11mm,也應及時進行子宮內膜活檢,以免發生漏診。 TAM是一種選擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen receptor modulator,SERMs),根據美國國家綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南,術后5年TAM治療是絕經前激素受體陽性早期乳腺癌患者標準內分泌治療方案之一。TAM的主要副作用包括潮熱、盜汗、轉氨酶升高等,但最嚴重的副反應是增加子宮內膜癌的發病風險。這種情況最常見于長期應用(>2年)和絕經后的患者。事實上,TAM的這種雌激素樣作用通常不導致子宮內膜的病理變化,多因子宮內膜間質肥大、腺體囊性擴張、內膜水腫所致的超聲表現。對于最初有病變患者的子宮內膜,研究顯示更有可能受TAM影響而繼發惡變,基于此,本共識推薦在啟動TAM治療前行宮腔鏡評估子宮內膜,必要時定位活檢,即使用藥期間無癥狀子宮內膜增厚也應密切監測。若發現子宮內膜增生,則應重新評估和調整TAM的使用劑量和方法。 推薦意見:絕經后無癥狀子宮內膜增厚發生EC的危險因素包括肥胖、雌激素或TAM使用史、晚絕經(>55歲)、未育、高血壓、糖尿病和Lynch綜合征。具有以上高危因素者,即使子宮內膜厚度<11mm,也應及時進行子宮內膜活檢。子宮內膜厚度≥8mm的MHT患者,可考慮子宮內膜活檢。啟動TAM治療前推薦宮腔鏡評估子宮內膜,必要時定位活檢,即使用藥期間無癥狀子宮內膜增厚也應密切監測(推薦級別:2B)。 問題4 評估子宮內膜應采用診斷性刮宮術還是宮腔鏡評估? 對于絕經后子宮內膜增厚者,進行盲目的診斷性刮宮術存在一定的漏診率。宮腔鏡檢查手術與診斷性刮宮術相比,可直視宮腔內病變并可定位活檢,同時,還可切除病變組織,達到診斷與治療的雙重目的,具有獨特優勢。對于不具備宮腔鏡診治條件者,本共識亦不推薦對該類患者進行診斷性刮宮術,建議直接轉診至具備條件的相應醫療機構。 問題5 絕經后無癥狀子宮內膜增厚的處理策略是什么? 對于絕經后子宮內膜增厚的處理首先按有無激素使用史進行分層,對于使用絕經激素治療(menopause hormone therapy,MHT)女性推薦8mm作為子宮內膜活檢的閾值,口服他莫昔芬者則更加強調的是在治療開始前對子宮內膜進行充分評估。對于無激素使用史亦不存在子宮內膜癌高危因素的女性,則可采用11mm作為子宮內膜活檢的參考閾值。除了子宮內膜厚度之外,我們臨床醫生還應兼顧其他一些陽性超聲表現,如子宮內膜回聲是否均勻、血流是否豐富、是否合并宮腔積液等。 專 家 點 評 張師前教授: 絕經后無癥狀子宮內膜增厚者,子宮內膜癌的發生率較低,大多為子宮內膜良性病變所致。子宮內膜取樣活檢的適應證不應照搬有絕經后出血的子宮內膜厚度>4mm或>5mm這一界值,推廣應用于無癥狀普查女性。絕經后無癥狀子宮內膜增厚的具體閾值,雖然目前尚無統一標準,基于現有的研究數據,可將ET≥11mm作為重要參考。提醒臨床醫生在決策時,不能僅將單一的子宮內膜厚度作為惟一考量,還須兼顧參照EC發生的危險因素如肥胖、高血壓、糖尿病,并結合超聲檢查所見,給予個體化處理,有依據的前提下結合子宮內膜活檢病理結果做相應處理。本共識的制定旨在為無癥狀子宮內膜增厚的女性規范化診治提供指導性意見,希望能為廣大婦產科醫生提供一定的臨床實踐參考。 點評專家介紹: 張師前 教授 山東大學齊魯醫院 主任醫師,教授,博士生及博士后導師 全國優秀科技工作者、山東省優秀科技工作者 山東省人民政府婦女兒童智庫專家暨婦幼健康專家組組長 中國抗癌協會中西整合卵巢癌專業委員會主任委員 中國抗癌協會第六屆婦科腫瘤專業委員會副主任委員 中國優生科學協會腫瘤生殖學分會侯任主任委員 中國老年醫學學會婦科分會副會長 中國優生科學協會女性生殖道疾病診治分會副主任委員 中國醫藥教育協會宮頸健康教育專家委員會副主任委員 中國醫院協會婦產醫院分會婦科腫瘤專業學組副組長 共識解讀作者介紹: 王雅卓 醫學博士 河北省人民醫院 中國老年醫學會婦科分會委員 中國老年保健協會更年期與婦科內分泌委員會青年委員 河北省女醫師協會理事 河北省婦幼保健協會日間手術專業委員會常務委員 河北省疼痛醫學會婦科專業委員會委員 河北省預防醫學會婦科微創專委會委員 河北省預防醫學會婦科腫瘤多學科診療與預防專委會委員等 業績成果: 主持/參與河北省自然科學基金以及省級課題共計10余項,獲河北醫學科技獎一等獎3項,《醫學參考報》婦產科專欄青年編委,發表SCI4篇(一作),中文核心期刊十余篇。

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