由NCCN所屬機構的29位婦瘤醫生等組成的卵巢癌專家組，于2021年2月26日推出2021年第一版的卵巢癌（包括輸卵管癌和原發性腹膜癌）臨床實踐指南。其實，這是2021年的第二次修訂了，上一次是在一月份，只是大幅度修改討論部分內容，距離上次修訂已時隔三年多，依然標注為2020指南。
NCCN卵巢癌指南一般可以劃分為兩大部分，第一部分是流程圖（筆者認為暫且可以如此稱之，因為文中似乎無此提法），第二部分為討論部分。
 
本次更新主要在流程圖部分。主要涉及上皮性卵巢癌初次治療后維持治療、初次手術時晚期卵巢癌淋巴結的處理等。關于PARP抑制劑的維持療法，在系統療法部分增加了PARP抑制劑(PARPi)維持治療原則內容。
 
NCCN1.2021版卵巢癌指南自2.2020 版的更新內容包括：
 
 
前言
?將“紫杉醇175/卡鉑”更改為“紫杉醇/卡鉑每3周”
 
?將“同源重組缺陷”更改為“同源重組（HR）狀態”
 
OV-1
?檢查，第六項公告更改：評估精神狀態和營養狀態
 
?腳注修改：除非禁忌，采用口服和IV造影的影像學檢查（OV-3、OV-5、OV-6亦如此；LCOC-9和LCOC-12上的腳注t）
 
?腳注c補充：如果擔心轉移性或播散性疾病，胸部CT更好
 
?腳注f修改：胚系和/或體系BRCA1/2狀態指導維持治療（OV-2，OV-3亦如此）
 
?腳注g修改：在沒有BRCA1/2突變的情況下，同源重組（HR） 缺陷（HRD）狀態可能會提供有關PARP抑制劑治療（PARPi）治療（2B類）獲益程度信息（參閱OV-B）（在OV-2，OV-3，OV-5亦如此）
 
OV-3
?結果修改：
? 檢查項目中沒有證據顯示殘留疾?。ㄒ伤艻 A-B期）
 
? 檢查項目中沒有證據顯示殘留疾?。ㄒ伤艻CII-IV期）
 
? 添加鏈接到LCOC-2和LCOC-7癌肉瘤和卵巢交界性上皮性腫瘤?！吧僖娐殉舶↙ess Common Ovarian Cancers，LCOC）”
 
?初次治療修改：
 
? 疑似I期：如果考慮觀察或為指導系統治療決定，考慮手術分期（如果以前沒有實施）
 
? 疑似II-IV期：如果以前沒有實施，考慮手術分期，以指導系統治療決定
 
?增加腳注r：盡管沒有證明全面的手術分期可改善沒有殘留疾病證據患者的存活率，但對確定最合適的術后管理選項（包括選擇輔助和維持療法）可能重要
 
OV-4
?II–IV期初化次療/初次輔助療法
? 刪除公告：按腫瘤反應和選定患者的潛在可切除性所示完成手術
 
? 在初次化療/初次輔助療法后，進行修改：考慮 提供癥狀管理和最佳支持性護理
 
OV-5
?“完全臨床緩解”改為“完全反應”：“部分緩解”改為“部分反應”
?在初次治療過程未使用貝伐單抗、胚系或體系BRCA1/2突變和CR/PR：
 
? 選項修改：僅對II期（如果CR）考慮觀察
 
?使用貝伐單抗作為初次治療的一部分，BRCA1／2野生類型或未知和CR/PR：
 
? 增加分支，以區分“HR無缺陷（proficient）或狀態未知”和“HR缺陷”維持治療選項
 
?補充腳注v：II-IV期高級別或2/3級子宮內膜樣癌的初次治療后建議；考慮對BRCA1／2突變的透明細胞癌或癌肉瘤
?
 
OV-6
?檢查項目，公告刪除：根據指征胸部X線檢查
 
OV-7
?疾病狀態，增加“鉑耐藥病變”和“鉑敏感病變”標題（OV-8亦如此）
 
?增加腳注ff：鉑敏感和鉑耐藥性病變的定義是是不精確的（imprecise）；在確定治療選項時，應運用臨床判斷和并有靈活性（OV-8亦如此）
 
?增加腳注gg：關于復發/持續LCOC初次和維持治療，數據是有限的（也在OV-8上）
 
?鉑敏感性病變的治療移到OV-8
 
OV-8
?維持治療，公告修改：PARPi治療，如果以前未曾使用（對BRCA突變攜帶者，類別1） 考慮尼拉帕利或奧拉帕利或魯卡帕利
?修改腳注mm：PARPi選項包括尼拉帕利、奧拉帕利或魯卡帕利。對于已完成二線或更多線鉑基治療的鉑敏感病變患者...
 
少見卵巢癌（Less Common Ovarian Cancers，LCOC）
 
LCOC-2
?刪除：如以前未做，考慮手術分期
 
?II-IV期，增加輔助治療后：如果已知BRCA1/2突變，考慮維持治療（初次治療之后）（見OV-5）（LCOC-3亦如此）
 
?修改監測/隨訪：監測/隨訪（包括腫瘤檢測）和復發治療（見OV-6）（LCOC-3至LCOC-6亦如此）
 
?增加腳注：
 
? g：如果以前未實施，考慮手術分期和殘留病變切除。（見OV-3）（LCOC-3至LCOC-6亦如此）
 
? h：如果以前未進行，考慮胚系和體系檢測（參見OV-B）（LCOC-3至LCOC-6亦如此）
 
? i：胚系和體系BRCA1/2 狀態為維護治療提供信息。在沒有BRCA1／2突變的情況下，（HR）狀態可能會提供PARPi治療獲益程度的信息（LCOC-3亦如此）
 
? j：關于復發/持續LCOC初次和維持治療，數據是有限的（LCOC-3至LCOC-6亦如此）
 
LCOC-5
?IC期，輔助系統療法
 
? 增加化療后：維持激素治療（2B類）或觀察（LCOC-6亦如此）
 
?增加腳注：
 
? l：建議所有子宮內膜樣癌患者進行MSI/MMR檢測
 
? m：激素治療方案包括：芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）、醋酸亮丙瑞林、三苯氧胺（LCOC-6亦如此）
 
LCOC-8
?修改：如果以往未做，胸部／腹部／盆腔增強CT
 
LCOC-10
?腳注v修改：如果初始升高，對顆粒細胞瘤應隨訪抑制素水平（2B類）
 
LCOC-12
?將“干細胞移植（stem cell transplant，SCT）”改為“造血細胞移植（hematopoietic cell transplant，HCT）”（LCOC-A亦如此）
 
LCOC-A
?頁面移動，以前為OV-C（9 of 10）
 
?刪除腳注：關于這些LCOC的初次系統治療的數據有限
 
LCOC-B
?頁面移動，以前為LCOC-13
 
?惡性生殖細胞腫瘤，非無性細胞瘤
 
? 影像學檢查修改：
??第1年：前后（PA）和側位胸部X光片和胸部/腹部/盆腔CT（每3-4個月）
??第2年：前后（PA）和側位胸部X光片和胸部/腹部/盆腔CT（每4-6個月）
 
OV-A（2 of 4）
?修改第一個子標題：新診斷的浸潤性上皮性卵巢癌明顯局限于卵巢或盆腔（明顯IA -IIA期）
 
?修改第二個子標題：新診斷的浸潤性上皮性卵巢癌侵犯盆腔和上腹部（≥IIB期）
 
? 修改第二項公告：在術前影像或手術中探查可疑和/或腫大淋巴結，如果可能應切除
 
? 刪除公告：盆腔外腫瘤結節≤2厘米患者（假定IIIB期）應進行前述的雙側盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除
 
? 增加文獻（就是耳熟能詳的LION試驗，筆者注）：Harter P, Sehouli J, Lorusso D, et al. A Randomized Trial of Lymphadenectomy in Patients with Advanced Ovarian Neoplasms. N Engl J Med. 2019 Feb 28;380:822-832.
 
OV-A（4 of 4）
?特殊情況
 
? 第一項公告修改：“單側輸卵管卵巢切除的保留生育手術與...仍應進行全面的手術分期，以排除隱匿的較高分期疾病，但在兒科、青少年和年輕成人患者可能會省卻……”
 
? 第二項公告中補充：如果粘液性組織學類型通過術中冰凍分析證實，又沒有可疑的淋巴結，考慮不做淋巴切除術
 
? 第四項公告更改：二次減瘤術：完成初始化療后超過6-12個月復發的卵巢癌患者可考慮進行二次減瘤手術操作， 這些患者有病灶孤立（或病灶局限）的病變適合完全切除，并且沒有腹水，這些患者是完成初次化療后超過6個月才復發，有良好的精神狀態，沒有腹水，病灶孤立（或病灶局限）的病變適合完全切除。除了術前影像學之外，腹腔鏡檢查可用于確定是否可以達到完全切除。二次減瘤術可以通開放或微創的方法實施
 
OV-B（1 of 3）
?公告修改：
 
?對BRCA1/2 體系突變，其他體系突變 （如NTRK基因融合）和腫瘤突變負荷 [tumor mutational burden，TMB]行二代測序 （NGS）
 
?額外檢測（特別是子宮內膜癌）
 
–用于DNA錯配修復（MMR）蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的免疫組織化學（IHC）或
 
–通過PCR的微衛星不穩定性檢測
 
?考慮對同源重組的評價。除了BRCA1／2檢測之外，還可以考慮評估HR缺陷狀態的其他方法（基因組不穩定性、雜合性丟失性）
 
OV-C（1 of 11）
?新診斷的卵巢、輸卵管或原發性腹膜癌：第一項公告修改：如果要接受化療，應告知患者可獲得的不同的初次治療方案，也就是譬如IV化療……
 
OV-C（3 of 11）
?增加部分：PARP抑制劑維持治療原則
 PARP抑制劑(PARPi)維持治療原則
 
?初次治療之后
 
? 某些新診斷的II-IV期疾?。ǜ呒墑e漿液性、2/3級子宮內膜樣或BRCA1/2突變透明細胞癌或癌肉瘤）患者，如果在手術和鉑基一線療法初次治療后達到CR或PR，則可能從PARPi的維持治療中獲益。有關PARPi選項和患者選擇標準，請參閱OV-5
 
? II期疾病和LCOC患者初次治療后使用PARPi維持的數據有限
 
?復發后治療
 
? 某些復發性疾病患者如果在鉑基復發治療后達到CR或PR，并且以往在PARPi治療中未進展的患者，在復發治療后，則可能從PARPi的維持治療中獲益。有關PARPi選項和患者選擇標準，請參閱OV-8
 
?關于PARPi的一般信息
 
? 對于接受PARPi患者，需要仔細監測血細胞計數
 
? 建議監測腎和肝功能
 
? 尼拉帕利需要血壓監測，并建議所有其他PARPi亦如此
 
? 應根據觀察到的毒性，維持適當劑量和調整
 
? LCOCs中使用PARPi維持治療的數據有限
 
? 更詳細的信息，請參閱說明書
 
?
b在研究中，對在兩年時PR的患者繼續維持治療。NED，無疾病證據
 
OV-C（4 of 11）
?第三項公告修改：腫瘤分子檢測建議在開始治療持續/復發性疾病之前進行。請參閱病理學原則（OV-B）。驗證分子測試應使用最新的可用腫瘤組織在CLIA批準的設施中進行。測試建議至少包括：BRCA1/2，以及MSI或dMMR，如果以前未檢測的話?？梢钥紤]對同源重組的評價。其他體系腫瘤測試可以在醫生慎重考慮后實行，以明確是否有FDA批準的腫瘤特異性或腫瘤類型無關的靶向治療選項的基因改變
 
OV-C（5 of 11）
?低級別漿液性（IC期）/1級子宮內膜樣（IC期）
 
? 以下激素治療方案從“其他推薦”移到“首選方案”：芳香化酶抑制劑：阿那曲唑、來曲唑、依西美坦（2B類）（對II-IV期疾病的OV-C，6 of 11上亦如此）
 
OV-C（8 of 11）
?派姆單抗適應癥：對于微衛星不穩定性高[MSI-H] 或錯配修復缺陷[dMMR]實體腫瘤，或腫瘤突變負荷高[TMB-H]腫瘤的患者≥10突變/兆基，且沒有令人滿意替代治療選擇患者（OV-C， 9 of 11亦如此）