《中國絕經管理與絕經激素治療指南2023版》中提到：“MHT（絕經激素治療）是唯一能夠一攬子解決由于絕經后雌激素缺乏所帶來的各種相關問題的方案”，那么2023版指南中MHT在何種情況下適用？
作為2023版指南執筆專家之一的江西省婦幼保健院舒寬勇教授，在新指南發布會現場給出了關于MHT的適應證、慎用情況、禁忌證清晰詳細的解讀，婦產科網為您呈現舒教授的精彩內容解讀。雌、孕激素作用于人體消化、骨骼、泌尿、心血管、免疫、生殖、神經等九大系統的400多個部位，對這些器官起著或多或少的作用。
雌激素水平隨年齡發生變化，從45歲左右開始，女性雌激素水平波動性下降，逐步降至絕經期水平。身體大部分地方都有雌激素受體，絕經前雌激素通過受體發揮作用，絕經后缺乏雌激素，身體各器官代謝改變，這可能導致功能障礙，最終致使女性出現更年期癥狀。而且長期缺乏雌激素可能增加代謝性疾病風險，包括：脂代謝及糖代謝異常，鈣代謝異常，發生骨質疏松和心腦血管疾病等。
圖 MHT的適應證、禁忌證和慎用情況,中國絕經指南2023版 VS 2018版
?睡眠障礙（入睡困難、多夢易醒、夜間覺醒、缺乏深睡眠）?情緒障礙（易激動、煩躁、焦慮、緊張、情緒低落、常感孤獨、敏感多疑）?軀體癥狀（胸悶、氣短、心悸、肌肉關節痛、咽部異物感、皮膚異常感覺等）（2A類）但需排除器質性疾病后再考慮與絕經相關，必要時可請相關?？茣\。因卵巢功能衰退，雌激素水平大幅度降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細胞內糖原含量減少，陰道內PH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起感染及炎癥。GSM（絕經生殖泌尿綜合征）包括與絕經雌激素缺乏相關的生殖道及泌尿系統的癥狀和體征，生殖系統癥狀包括生殖道干澀、燒灼、刺激以及陰道缺乏潤滑導致的性問題和疼痛；泌尿系統癥狀包括尿急、尿頻、尿痛和反復泌尿系統感染。三、存在骨質疏松癥高危因素，低骨量、絕經后骨質疏松癥及骨折風險絕經后4-5年里，骨質呈急速的指數流失，繼而速度減慢。椎骨年化丟失率由絕經2年內的2.5%到絕經2-4年的1.8%，隨后降至1%。絕經后骨量流失嚴重，激素療法可以減少無骨質疏松癥的絕經后婦女的骨折。?早發性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency，POI）?低體重［體重指數（BMI）<18.5kg/m2］一些影響骨代謝的慢性疾病及長期服用糖皮質激素等藥物（如甲狀腺腫瘤術后需補充的替代類藥物）。臨床通過骨質疏松癥風險一分鐘測試題及亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）來判斷是否存在骨質疏松癥的高危因素。國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題只要其中一題問答結果為“是”，即為陽性。
基于骨密度的測定結果診斷低骨量及絕經后骨質疏松癥，WHO推薦雙能X線吸收法（DXA）檢查，絕經女性測定值低于同性別同種族健康成年人骨峰值：如發生過脆性骨折，無論骨密度測定是否到達診斷標準也可診斷骨質疏松癥，對于POI及未絕經女性，建議以測定值低于同性別同年齡健康人均值2.0個標準差（即Z值≤-2.0SD），定義低骨量。由于這類患者較正常絕經女性更早出現雌激素水平下降，其相關問題如骨質疏松癥、心血管疾病、泌尿生殖道萎縮癥狀及認知功能減退的風險更大。因此，經評估后如無禁忌證應盡早開始激素補充治療（HRT），并需要給予相對于MHT標準劑量較高的雌激素（2A類）。MHT是醫療措施，只在有適應證時才考慮應用，臨床估計有30%-40%的女性需要MHT。
如果患者合并其他疾病，MHT可能導致疾病加重，此時需要評估患者是否適合MHT：如果風險低，后果輕微，帶來益處大，可以慎重使用；若風險高，后果嚴重，要根據患者個人情況推薦是否治療以及治療方案。MHT雖然升高體內雌、孕激素水平，但是該數值遠低于妊娠期及育齡期。子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，發生率在20%-30%，多數患者無癥狀，僅在婦科檢查或超聲檢查時偶被發現。美國每年約有60萬女性切除子宮，60%-70%是因為子宮肌瘤切除。僅僅因為子宮肌瘤，全球每年切除子宮約500多萬例，我國每年切除子宮150萬例。子宮肌瘤是導致女性子宮被切除的一個極重要原因，但相關的醫學調查表明，真正需要通過醫學手段治療的子宮肌瘤患者僅有20%，而這其中只有小部分需要行子宮切除術。子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，雌激素是促使腫瘤生長的主要因素，有手術指征者應進行手術治療。育齡期女性子宮肌瘤并不一定逐漸增大，有相當部分子宮肌瘤是穩定不變的，妊娠期增大的子宮肌瘤在分娩后多數會縮小，且子宮肌瘤治療相對簡單、安全。子宮肌瘤極少惡變，惡變率約為0.4%，所以，子宮肌瘤并非MHT的禁忌證，而是列為慎用情況，需密切隨訪。子宮肌瘤患者應用MHT，雌激素口服比經皮更為安全，替博龍比雌孕激素聯合方案更安全（2A類）。有許多女性患者攜帶子宮肌瘤進入更年期，MHT應注意這種情況。有活性的內膜細胞種植在子宮內膜以外的部位存活，在雌孕激素的作用下周期性變化，從而形成的一種女性常見婦科疾病。子宮內膜異位癥是雌激素依賴性良性疾病，易復發，有惡變風險。但是當前證據表明，內異癥患者MHT，不增加復發和惡變風險，這和理論上的推斷不一致，雌激素的這種不明顯的影響為MHT提供了支持。建議子宮內膜異位癥的絕經后期女性首選雌孕激素連續聯合方案或替勃龍治療，且MHT過程中應密切隨訪，手術切除子宮的子宮內膜異位癥女性開始MHT后，至少應用雌孕激素連續聯合方案或替勃龍治療2年（1類）。子宮腺肌病是子宮內膜腺體和間質侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，與子宮內膜異位癥類似，在雌孕激素的作用下周期性增殖、剝脫。子宮腺肌病患者MHT是否加重病情或者增加惡變風險尚無相關證據，存在理論上的可能，如需MHT，建議首選連續聯合方案或替勃龍治療。青春期女孩、圍絕經期婦女或下丘腦-垂體-卵巢軸的某個環節失調、多囊卵巢綜合癥等都可有不排卵現象，使子宮內膜較長期的持續性受雌激素作用，無孕激素拮抗，導致子宮內膜增生。在絕經后晚期乳腺癌長期使用他莫西芬（TAM）治療的患者中，也可觀察到子宮內膜增生，因為他莫西芬有微弱的類雌激素樣作用。患者在內膜轉化后，應用MHT時需足量足療程加用孕激素，首選雌孕激素連續聯合方案，并按子宮內膜增生指南進行內膜監測隨訪。無生育要求建議行子宮全切+雙側輸卵管切除術，術后可進行MHT，無明確證據表明此類無子宮患者進行MHT時需加用孕激素（2A類）。子宮內膜單純增生及復合增生的癌變率很低，為0%-7%，不典型增生癌變率可達25%-33%，子宮內膜增生需要提防惡變，使用雌激素需要注意該情況。雌激素刺激肝臟產生凝血因子，增加血栓風險。圍絕經期和絕經后期女性開始MHT前均需對血栓形成的危險因素進行詳細了解和評價，有陽性病史者建議?？凭驮\咨詢。以下情況增加血栓風險：在2000年至2019年發表的一項2020年系統綜述和薈萃分析中，開始MHT的時機不同，血栓風險不同：﹥60歲或絕經10年以上，風險增加（1.79；95% CI ,1.39-2.29）；﹤60歲或絕經10年以內，風險不增加（0.69；95% CI ,0.25-1.93）。亞洲女性的靜脈血栓風險相對較低。但對于那些有血栓風險的女性應注意血栓形成，有血栓形成危險因素者采用經皮雌激素時血栓風險顯著低于口服雌激素（1類）。膽汁中主要成分是膽固醇、膽色素和鈣鹽，80%的膽結石主要是由“膽固醇-膽固醇結晶”堆積構成。雌激素是較強的肌肉松弛劑，膽囊在雌激素的作用下，收縮作用減弱致大量膽汁堆積，雌激素促進膽固醇水平升高，均促進了膽結石的形成，膽結石增加了膽囊手術的概率。向患者推薦MHT時應注意此情況。經皮雌激素和局部雌激素治療，可避免藥物的肝臟首過效應，對膽石癥的影響相對較小，可能具有較高的安全性（1類）。系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種多發于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結締組織病，在遺傳因素、環境因素、雌激素等各種因素相互作用下，導致T淋巴細胞減少，T抑制細胞功能降低、B細胞過度增生，產生大量的自身抗體，并與體內相應的自身抗原結合形成相應的免疫復合物，沉積在皮膚、關節、小血管、腎小球等部位，可發生心包炎、心內膜炎、腎臟改變、肺泡出血等。SLE患者易較早出現動脈粥樣硬化和骨質疏松癥，靜脈血栓風險較高。對于病情穩定或處于靜止期的SLE患者，可在嚴密觀察下行MHT，推薦首選經皮雌激素，以減低血栓風險。雖然有一些證據顯示MHT與輕至中度SLE發作的風險增加有關，但未發現MHT與重癥SLE發作的風險存在關聯。由于RA患者使用糖皮質激素，RA患者骨質疏松癥的發病率顯著高于同齡同性別健康人群。尚未見MHT導致RA病情加重的文獻報道，在治療RA相關的骨質丟失時，可以使用MHT（1類）。乳腺良性疾病不是MHT的禁忌證。MHT不增加乳腺良性疾病惡變為乳腺癌的風險（2B類）。家族史和MHT與乳腺癌的風險之間的關系相互獨立，即MHT不會進一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌風險（2A類）。但是，乳腺是多種內分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇與乳腺癌的發病有直接關系，乳腺癌發病率位居女性惡性腫瘤首位，MHT中的孕激素增加乳腺癌的發病率，所以，乳腺良性疾病及乳腺癌家族史患者MHT前應慎重。一項研究提示患有癲癇的女性，懷孕會增加癲癇的發作頻率。一項關于停用口服避孕藥與癲癇的回顧性調查提示，癲癇女性的激素避孕可能會導致癲癇發作增加，癲癇患者應用絕經激素治療可能會增加癲癇的發作頻率，因MHT可降低抗癲癇藥拉莫三嗪的血清濃度。目前的大多數研究數據來源于口服避孕藥及妊娠，至于小劑量的雌孕激素會不會導致不良結局還未知，缺乏MHT的直接證據，有需要的女性謹慎使用，密切觀察。偏頭痛好發于女性，受激素水平變化的影響，尤其雌激素驟降是常見原因。外源性激素維持穩定的雌激素水平，對偏頭痛有益，連續聯合方案對偏頭痛的發作影響最?。?span style=";padding: 0px;outline: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;overflow-wrap: break-word !important">1類）。哮喘發作與雌激素相關，MHT增加哮喘發作頻率和癥狀（1類）。1.血卟啉癥的發作可能與血雌、孕激素水平相關，特別是孕激素，有少數口服避孕藥引起血卟啉癥發作的報道。這意味著MHT可能導致血卟琳癥的發作，對患者提建議時應慎重。經皮雌激素通常不會引起血卟啉癥發作（2A類）。在血卟啉癥穩定期，可考慮放置左炔諾孕酮宮內釋放系統（LNG?IUS）后加雌激素治療。2.耳硬化癥屬于半顯性遺傳病，遺傳因素在疾病的發病過程中發揮著重要作用，女性發病率高于男性，提示該病可能與雌激素有關，缺乏MHT對耳硬化癥影響的直接證據，但有研究提示妊娠及口服避孕藥并不明顯加重耳硬化癥（2A類）。這提示雌孕激素對耳硬化癥的發病不起決定性作用，小劑量的雌孕激素可能是安全的。如需MHT，建議用藥時加強隨訪，如無耳硬化癥加重，可繼續用藥。人工鐙骨置換術后MHT不增加復發風險。腦膜瘤與雌激素無關。既往使用過孕激素避孕的女性腦膜瘤術后復發率升高?，F患腦膜瘤患者禁用孕激素。腦膜瘤術后復發主要與手術徹底性及分型有關（2A類）。對于腦膜瘤患者使用孕激素應慎重，盡量減少孕激素可能帶來的不良后果，左炔諾孕酮宮內釋放系統可以減少孕激素的全身使用。暫無證據支持腦膜瘤患者可以使用左炔諾孕酮宮內釋放系統，建議參照乳腺癌術后使用左炔諾孕酮宮內釋放系統的證據，可以嘗試通過該方法減少孕激素可能帶來的不良結果。
雌、孕激素作用于身體大多數組織，某些情況下對疾病的發展起重要作用，對健康影響大，不適合推薦。MHT負面作用大，綜合判斷，以下列為禁忌證：圍絕經期女性，月經紊亂時應注意排除妊娠相關問題，如宮內妊娠、異位妊娠、滋養細胞疾病等。處在圍絕經期的女性，是可能懷孕的，雖然幾率很小，受孕很難，此階段即使懷孕了也很可能存在卵子發育不良，容易導致流產、早產、胎兒畸形等，補充雌孕激素，使本該自然流產的胚胎繼續生長，加大了對母體的損害。對于此階段的患者應考慮妊娠可能，確診妊娠的方法簡單快速，確診后盡早處置，不要耽誤時機。陰道流血病因包括腫瘤性、炎癥、醫源性、創傷性和卵巢功能失調等，尚不能明確陰道流血的部位和病因時，切忌誤判為更年期月經失調而先予以性激素治療，在予以性激素治療圍絕經期月經失調前應仔細鑒別，以免耽誤原發病的救治時機。不明原因出血可能是子宮內膜增生、息肉等內膜病變導致，盲目補充雌激素可能導致疾病惡化。乳腺癌是女性發病率最高的惡性腫瘤，我國女性乳腺癌發病的中位年齡僅為48-50歲，中國女性乳腺癌的高發年齡恰好是絕經管理的目標人群。臨床上為了治療乳腺癌，一般采用多種治療手段來降低雌激素的水平，從而控制乳腺癌病變的發展，經過治療后，雌激素水平下降明顯，乳腺癌術后情況相對較好。故低雌激素有助于乳腺癌患者，不推薦乳腺癌術后患者使用全身MHT。根據激素替代治療的腫瘤風險（復發、進展）劃分的癌癥類型臨床決策（推薦、考慮、禁用）：?子宮內膜癌、卵巢癌、結直腸癌、肺癌、白血病等考慮MHT；乳腺癌、部分病理類型子宮內膜癌、子宮肉瘤（低級別子宮內膜間質肉瘤）、具有內分泌功能的卵巢腫瘤與雌孕激素相關，除此之外，其他腫瘤可能也與雌孕激素相關，雌孕激素布及身體大多數組織，它對于某些腫瘤發展可能起促進作用。目前，除了一些常見腫瘤外，有部分腫瘤的進展與雌孕激素的關系不明確，需要研究數據提供臨床支持。醫生在向患者推薦MHT前應該多一點考量，即該腫瘤是否與雌孕激素相關，能否MHT。五、最近6個月內患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病雌激素經肝臟代謝，刺激肝細胞產生凝血因子，容易形成血栓。血栓一直是MHT重點關注的對象。超過60歲的女性患者開始MHT增加腦卒中風險，對健康的影響無法評估，所以，對于半年內有血栓病史的患者，禁用。肝腎功能不全屬于內科疾病，對于重復測定肝腎功能高于正常值的2-3倍，建議先行內科診療，因為肝腎是體內主要代謝器官，此時的肝腎細胞是脆弱的，藥物本身或雜質加重肝腎負擔，導致肝腎功能進一步惡化，此時禁用MHT。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝（2/10）組的受試者中未見異常的肝腎功能、脂代謝和血尿常規檢查結果，并有降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL)作用，而不顯著影響甘油三酯水平，正常人MHT不會影響肝腎功能，對于輕度肝腎功能異常的患者，可以考慮經皮途徑。
